Среди англоязычных тестов бинаурального взаимодействия описаны: CVC Fusion Test (тест слияния «согласный-гласный-согласный»), в котором слово Contemporary Issues In Communication Science And Disorders. 2001. Vol.28, Р.40–47. 46. Learning and generalization of auditory


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Первый Санкт

Петербургский государственный медицинский университет им. акад.
И.П. Павлова»

Лаборатория слуха и ре
чи НИЦ







Бобошко М.Ю., Гарбарук Е.С., Мальцева Н.В.


ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬ
НЫХ НАРУШЕНИЙ СЛУХА

Учебно
-
методическое пособие

















Санкт

Петербург

Издательство СПбГМУ

2013


2

УДК
616.28
-
008.1 (075.5)

ББК
56.8



Б 72


Авторы:

Бобошко Мария Юр
ь
евна



доктор медицинских наук, зав.
лабораторией слу
ха и речи
НИЦ ГБВОУ «Первый
Санкт
-
Петербургск
ий

государственн
ый

медицинск
ий

универс
и
тет

им. акад. И.П. Павлова
»

Гарбарук Екатерина Сергеевна



кандидат биологических наук, старший научный
сотрудник Санк
т
-
Петербургского государственного педиатрического медицинского
университета

Мальцева Натали
я Васильевна



кандидат биологических наук, старший научный
сотрудни
к лаборатории слуха и речи НИЦ
ГБВОУ «Первый Санкт
-
Петербургский
государственный медицинский унив
ерс
и
тет им. акад. И.П. Павлова»


Рецензент
: заведующий кафедрой

неврологии и мануальной терапии факультета
последипломного образования

ГБВОУ «Первый Санкт
-
Петербургский государственный
медицинский универс
и
тет им. акад. И.П. Павлова»
, доктор медицинских нау
к, профессор
Е.Р. Баранцевич


Утверждено на засед
а
нии ЦМК по хирургическим болезням от 05.03.2013 г.



Б 72

Бобошко М.Ю.,
Гарбарук Е.С., Мальцева Н.В.

Диагностика центральных нарушений слуха: Учебно
-
методическое пособие /
М.Ю. Бобошко, Е.С. Гарбарук, Н.В.
Мальцева.


СПб.: Издательство СПбГМУ,
2013.


48 с.


ISBN
978
-
5
-
88999
-
202
-
8


Центральные нарушения слуха часто сопутствуют периферическим слуховым
расстройствам, в значительной степени ухудшая разборчивость речи. Их диагностика
осуществляется посредство
м специальной батареи тестов, знание которых необходимо
специалистам разного профиля.

Пособие предназначено для студентов
V
-
VI

курсов лечебного факультета, врачей
су
р
дологов
-
оториноларингологов, отоларингологов, неврологов, педагогов, дефектологов,
слухопр
отезистов.



3

СОДЕРЖАНИЕ


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

................................
................................
................................
......

4

ВВЕДЕНИЕ

................................
................................
................................
...............................

5

1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ

СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

................................
................................
................................
.........

7

2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА

СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

................................
................................
.............................

12

2.1.

Тональная пороговая аудиометрия

................................
................................
...........

12

2.2.

Регистрация
вызванной отоакустической эмиссии
................................
.................

14

2.3.

Импедансная аудиометрия

................................
................................
........................

15

2.4.

Речевая аудиометрия в тишине

................................
................................
.................

19

2.5.

Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

....................

23

3. МЕТОДЫ АУДИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ

ОТДЕЛОВ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТ
ОРА

................................
................................
.........

25

3.1.

Сбор жалоб, анамнеза

................................
................................
..............................

25

3.
2
.

Психоакустические (субъективные) методы исследования

................................
...

2
7

3.
2
.1. Монауральные низкоизбыточные речевые тесты

................................
..............

27


3.2
.2.
Дихотические речевые тесты

................................
................................
...............

29

3.
2
.3.
Речевые т
есты бинаурального взаимодействия

................................
..................

30

3.
2
.4
. Тесты оценки временной разрешающей способности

................................
......

31

3.
3
.

Электрофизиологические (объективные) тесты

................................
......................

32

3.
3
.1. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

...............

32


3.3
.2. Регистрация среднелатентных слуховых вызванных потенциалов

..................

3
2

3.
3
.
3. Регистрация длиннолатентных
слуховых вызванных потенциалов

.................

33

4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕСТОВ……………………………….

36

5
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

................................
................................
..............................

3
8

6
. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

................................
................................
...............................

40










4


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР


акустический (стапедиальный) рефлекс

ВВК


внутренн
ие волосковые клетки

дБ нПС (
dB

HL
)


децибел относительно нормального порога слышимости

дБ УЗД (
dB

SPL
)


децибел относительно исходного уровня звукового давления

ДСВП


длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

ЗВОАЭ


з
адержанная вызванная отоакусти
ческая эмиссия

КСВП


коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

КТ


компьютерная томография

МРТ


магнитно
-
резонансная томография

НВК


наружные волосковые клетки

ОАЭ


отоакустическая эмиссия

ОАЭПИ


отоакустическая эмиссия на частоте продукта искаж
ения

ПЭТ


позитронно
-
эмиссионная томография

СВП


слуховые вызванные потенциалы

ССВП


среднелатентные слуховые вызванные потенциалы

фМРТ


функциональная магнитно
-
резонансная томография

ФУНГ


феномен ускоренного нарастания громкости

CAPD



Central

Audit
ory

Processing

Disorders



центральные слуховые расстройства

GDT



Gap

Detection

Test



тест обнаружения паузы

SNR



signal
-
to
-
noise

ratio



отношение сигнал/шум















5

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения слуха центрального происхождения отличаются многообразием и в
отношении механизма возникновения, и по клиническим проявлениям. Ц
ентральные отделы
слухового анализатора ответственны за такие функции, как локализация звукового стимула,
распознавание и интеграция звуковой информации, восприятие звука на фоне помехи,
вос
приятие искаженного акустического сигнала [
39, 25, 20
]. У пациентов с центральными
слуховыми расстройствами может не нарушаться способность воспринимать простые звуки,
но при этом имеются трудности с распознаванием более сложной звуковой информации.
Особен
ные затруднения возникают в понимании речи в шумной обстановке, по телефону, в
обработке невербальной информации (например, музыки), что, несомненно, влияет на
качество жизни и социальные функции.

Принято считать, что подавляющее большинство случаев звуко
воспринимающей
тугоухости обусловлено периферическими расстройствами (на уровне улитки). Однако
исследования последних лет дают все основания думать о достаточной высокой
распространенности центральных нарушений слуха (как изолированных, так и
сочетающихся

с кохлеарной патологией) в разном возрасте.
Сложности в оценке частоты
в
стречаемост
и

центральных слуховых расстройств

(
CAPD
,
Central

Auditory

Processing

Disorders
) связаны,

во
-
первых
,

со

схо
жестью

симптомов с другими нарушениями,

а

во
-
вторых
, с

отсутстви
е
м

единого подхода к выявлению данного расстройства
.
G
.
D
.
Chermak
,
F
.
E
.
Musiek

(
1997) оценивают частоту встречаемости
CAPD

у детей как 2
-
3%, при этом у
мальчиков данное нарушение в
ыявля
ется в два раза чаще, чем у девочек.
Несколько иные
сведения приводит И.
В. Королева (2000), отмечающая, что центральные расстройства слуха
имеют место у 10
-
12% детей

[11]
.
Среди взрослого населения
,

по данным
J
.
C
. Cooper,

G
.
A
.
Gates (1991)
,

рас
пространенность
CAPD

возрастает до 10
-
20%

[28]
.

Причинами поражения
центрального звен
а слухового анализатора

у детей могут быть
различные инфекции, интоксикации, врожденная патология и пр., у взрослых


церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия и многие другие заболевания.
При реабилитации таких пациентов возникают определе
нные сложности, поскольку
слуховые аппараты обычно плохо им помогают или дают эффект лишь в ограниченных
ситуациях. Раннее, своевременное выявление
центральных слуховых расстройств позволяет
разработать
рациональную тактику ведения больных с данной патолог
ией.

Кроме того, доказано, что ухудшение разборчивости речи на фоне центральных
расстройств слухового анализатора может являться предшественником деменции и болезни
Альцгеймера. Для выявления групп риска по данным заболеваниям некоторые авторы
предлагают
использовать ряд психоакустических тестов, отличающихся большей

6

чувствительностью к субклиническому когнитивному дефициту по сравнению с
существующими скрининговыми когнитивными тестами
[23, 55, 33].

На сегодняшний день в мире не существует единых диагност
ических стандартов
обнаружения центральных нарушений слуха, хотя предложено немало методов
(субъективных и объективных), позволяющих с той или иной степенью достоверности
определить уровень поражения слухового анализатора. В связи с быстрым техническим
пр
огрессом батарея тестов по оценке функционирования центральных отделов слуховой
системы постоянно совершенствуется и включает уже не только аудиологические,
неврологические, но и лучевые методики, и ряд других. В представленном пособии Вашему
вниманию пре
длагается краткое описание основных существующих в настоящее время
методов диагностики центральных слуховых расстройств.

БЛАГОДАРНОСТИ

Самые искренние слова благодарности


заведующему кафедрой

неврологии и
мануальной терапии факультета последипломного об
разования

П
СПбГМУ им. И.П. Павлова
,
доктору медицинских наук, профессору
Баранцевичу Евгению Робертовичу
и

ассистенту
кафедры рентгенологии и медицинской радиологии

П
СПбГМУ им. И.П. Павлова
, кандидату
м
е
дицинских наук
Брызгаловой Светлане Владимировне
, за
ценные советы в процессе
подготовки
пособия
.



















7

1.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

АНАТОМИ
Я ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ


СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

При рассмотрении процессов звуковосприятия принято различать периферический,
ретрокохлеарный и центральный отделы слуховой систем
ы.
Периферический
отдел

представлен расположенным

на базилярной мембране улитки
Кортиев
ым

(спиральны
м
)
орган
ом
,
от сенсорных клеток которого отходят периферические о
тростки биполярн
ых
(ганглиозных)
нейронов слухового анализатора. К

ретрокохлеарному

отделу
традиционно
относят
: 1)

спиральный ганглий
, лежащий в спиральном канале улитки, идущем параллельно
Кортиеву органу
,

2)

ствол слухового
нерва, образуемый центральными отростками
нейронов
спирального ганглия, 3) область
мостомозжечкового угла
(
участок головн
ого мозга,
ограниченный задним краем моста, мозжечком и оливой продолговатого мозга: место
выхода VII и VIII черепных нервов).

Центральные

отделы слухового анализатора
представлены нейронами, расположенными в
кохлеарных
(улитковых)
ядрах

(
в глубине
продолг
оват
ого

мозг
а, на границе с мостом
),

ядрах верхней оливы
(
в области
мост
а
),
боковой
петли
(
проходит от моста к нижнему двухолмию),
нижних (задних) буграх четверохолмия

(
в
средн
ем

мозг
е
),
внутреннем коленчатом теле
(
в
таламус
е
) и
слуховой области коры

(рис.

1
,
2
).
Продолговатый мозг, мост и средний мозг образуют
ствол мозга.

Таким образом,
первы
е

нейрон
ы

слухового анализатора


это

биполярны
е клетк
и
спирального ганглия
.

Их центральные отростки образуют слуховой нерв (
pars

cochlearis

VIII

пары черепно
-
мозговы
х нервов)
,

входящий в мозг между мостом и продолговатым мозгом,
рядом с лицевым

(
VII
)

нервом
.
Войдя в продолговатый мозг, слуховой (улитковый) нерв
делится на две ветви


нисходящую

и восходящую
, заканчивающихся в вентральном и
дорсальном улитковых ядрах.
Слуховые нервы являются началом
афферентного слухового
пути
, который также называют восходящим, центростремительным.

Следующим

за слуховым нервом

отделом слухового пути являются
улитковые

ядра

(
nuclei

cochlearis
)
, в которых все волокна слухового нерва пер
еключаются на
нейроны
второго порядка.
Начиная именно с этого уровня, говорят уже о центральных отделах
слухового анализатора. Различают
вентральное
улитковое

ядро

(
nucleus

cochlearis

ventralis
),
которое, в свою очередь, делится на переднее и заднее, и
дор
сальное
, или слуховой бугорок
(
nucleus

cochlearis

dorsalis
,
tuberculum

acusticum
). Волокна от верхушки улитки иннервируют
вентро
-
латеральную часть кохлеарных ядер, а от основания


дорсомедиальную, что создает
основу для тонотопической организации клеточны
х элементов улитковых ядер.

От дорсального ядра волокна полностью переходят к
вышележащим центрам

противоположной стороны, а от вентрального часть волокон идет к
верхне
-
олив
арным ядрам
одноименной стороны, а часть


противоположной
, образуя перекрест.
П
лос
кий пучок

8

поперечно идущих волокон слухового пути, расположенный на границе верхней и нижней
частей моста, получил название трапециевидного тела (corpus trapezoideum).



Рис. 1. Проводящие пути слухового анализатора
(
http://medbiol.ru/medbiol/phus_ner/000b9b2d.htm#0006427e.htm
)




Рис. 2. Сагиттальное сечение головного мозга (
http://anatomy_atlas.academic.ru/
)
:

1


мозолистое тело
; 2


свод; 3


таламус; 4


крыша среднего мозга; 5


сосцевидное тело;
6



водопровод среднего мозга; 7


ножка мозга; 8


зрительный перекрест; 9



IV

желудочек; 10


гипофиз; 11


мост; 12


мозжечок
.


9

Комплекс
ядер верхней оливы

содержит
нейроны слухов
ого пути третьего порядка
.
Расположены верхние оливы в латеральной части моста, на границе его вентральной и
дорсальной частей; основные ядра


латеральное (
oliva

superior

lateralis
, или
S
-
образное ядро)
и медиальное (
oliva

superior

medialis
, или
accesoriu
s
).
Латеральное
ядро

получает
афферентацию тол
ько от ипсилатерального улитков
ого ядра, в то время как аксоны его
клеток иннервируют вышележащие ядра и своей, и противоположной стороны. Клетки
медиального ядра

имеют два дендрита: к одному из них подходят ак
соны вентрального

улитков
ого ядра ипсилатеральной стороны, а к другому


аксоны вентрального
улитков
ого
ядра противоположной стороны. Таким образом, медиальное ядро верхней оливы является
первым уровнем слуховой системы, где осуществляется
бинауральная кон
вергенция
афферентации от правой и левой улиток [
18
].

От верхней оливы восходящие волокна (в основном с противоположной стороны)
поднимаются кверху в составе
боковой петли

(
lemniscus

lateralis
).
Волокна б
оковой петли
направляются в заднее двухолмие, при эт
ом часть волокон перекрещивается и
присоединяется к боковой петле противоположной стороны
, образуя комиссуру Пробста
.
Так как часть аксонов переключается в ядрах боковой петли, то на подходе к
нижним
холмам четверо
холми
я

в ее составе
имеются аксоны нейроно
в

2
-
го (от улитков
ых ядер), 3
-
го
(от верхних олив) и 4
-
го (от ядер боковой петли) порядков.


Н
ижн
ие
(задн
ие
)

холмы

четверо
холмия

(
colliculi

inferiores
)


наиболее значительное
образование подкоркового отдела слуховой системы
,

наибольшие по объему, количест
ву и
плотности клеток
. В основном, они
состоят из
нейронов четвертого

порядка
, но в них
имеются также и нейроны 3
-
го и 5
-
го порядков
.
Нижние холм
ы

расположены в крыше
среднего мозга и имеют ручки (
brachia

colliculorum

inferior
),

образованные основной массо
й
аксонов,

иду
щих от нижнего холма

к

медиальн
ому

коленчат
ому

тел
у своей

стороны.
Часть
волокон

нижнего холма идет через
интерколликулярную комиссуру

в конралатеральный
нижний холм
,
где большая часть волокон переключается; переключенные и
непереключенные во
локна проходят в составе волокон ручки нижнего холма и оканчиваются
во внутреннем коленчатом теле. Нижн
ее двухолмие имеет анатомические связи с
верхним
двухолмием,
красным ядром и, соответственно, с передними (двигательными) рогами
спинного мозга, что може
т обусловливать нарушение безусловно
-
рефлекторных
двигательных реакций в ответ на звуковое воздействие
, и ряд других

[
3, 16
].


Следующим местом переключения восходящего слухового пути является
внутреннее

коленчатое тело

(
corpus geniculatum mediale)
, которо
е

находится в таламусе
(промежуточном мозге) и содержит

крупноклето
чную и мелкоклеточную

части.

В
о

внутреннем коленчатом теле, как и в других структурах слухового пути, прослеживается

10

тонотопи
ческая организация
: низкие

частот
ы

представлен
ы

в латеральной

ча
сти

ядра
, а
высок
ие



в медиальной
.
Аксоны нейронов
внутреннего

коленчатого тела

входят в
вентральный отдел внутренней капсулы над латеральным коленчатым телом, проходят
сублентикулярно, а затем веерообразно расходятся,
образу
я

акустическую радиацию

(
radia
tio

acustica
),

и направля
ются

в слуховую область коры.

Центральный слуховой путь заканчивается у человека в
коре височной доли

больших
полушарий головного мозга, в корковых полях 41, 42 и отчасти 22 (по Бродману),
расположенных на нижней стенке
сильвиевой

борозды в области извилины Гешля и верхней
височной извилины. Наибольшую часть волокон слуховой радиации получает
поле 41
,
которое (занимает большую часть извилины Гешля, имеет типичное для рецепторных
корковых полей шестислойное строение с преобладанием
IV

афферентного слоя клеток)
,
меньшую часть


поле 42

(располагается в виде подковы вокруг поля 41,
IV

слой в нем
значительно уже, чем в поле 41).

П
оле 22

(занимает средние 2/3 верхней височной извилины)
получает волокна, главным образом, из полей 41 и 42
.

Слуховая

кора имеет многочисленные
связи с другими областями мозга:

ч
ерез задние отделы мозолистого тела каждая корковая
зона связана с одноименной зоной другой стороны
; установлены связи слуховой коры с
полями 21, 8, 18, 19, 6, 44, 43, 37
.

Два пучка воло
кон связывают височную долю с лобной [
3
].

Восходящие пути слухового анализатора

начинают обрабатывать звуковую
информацию преобразованием простого кода, который осваивается волокнами слухового
нерва, в более сложные коды. Так, кодирование временной информа
ции кохлеарными
ядрами осуществляется значительно сложнее по сравнению с волокнами слухового не
рва;

п
ри кодировании интенсивностей
постоянно повышается скорость

разрядов с ростом
интенсивности до 100 дБ кохлеарными ядрами по сравнению с 40 дБ волокнами слу
хового
нерва
[
18
].

Наряду с афферентным слуховым путем в слуховой системе имеется
эфферентный
путь
, называемый также
нисходящим, центробежным
, который
до настоящего времени
остается предметом исследований и споров. Эфферентная регуляция слуховой систе
мы
о
существляется нисходящим пучком, начинающимся от слуховой коры
. На уровне таламуса
эфферентный путь переключается во внутреннем коленчатом теле
, хотя есть сведения, что от
коры идут и прямые нисходящие пути к нижним холмам, а от них


к верхнеоливарным
яд
рам своей и противоположной сторон, а также к улитковым ядрам. Однако

основным
источником эфферентной иннервации является ствол мозга и, в частности, в
ерхнеоливарный
комплекс
. О
т
крытие Рассмунсеном в 1946

г. оливокохлеарного пучка, а впоследствии двух
разл
ичных эфферентных путей между центральными отделами слуховой системы и улиткой,
легло в основу исследований эфферентного контроля ули
т
ки и изучения происходящих в ней

11

активных процессов. Первая популяция эфферентных волокон, тонких и
немиелинизированных, н
ачинается от латеральных ядер верхнеоливарного комплекса и
образует синаптические ко
н
такты с афферентными волокнами, отходящими от внутренних
волосковых клеток, в основном, на ипсилатеральной стороне. Вторая часть нисходящего
пучка, известного как медиальн
ая оливокохлеарная система, начинается от крупных
нейронов медиальных ядер верхнеоливарного комплекса, и соде
р
жит миелинизированные
волокна. Эти волокна имеют синаптические око
н
чания, в основном, на контралатеральных
наружных волосковых клетках

(НВК)
, к
о
то
рые представляют собой активны
й «кохлеарный
усилитель»
.

Роль медиальной оливокохлеарной системы до конца не ясна. Исходя из того, что
большинство волокон медиального оливокохлеарного пути имеет эфферентные
синаптические окончания на наружных волосковых кле
тках, можно предположить, что
чувствительность внутренних волосковых клеток

(ВВК)

может управляться эфферентами
опосредовано, через изменения микромех
а
нических свойств наружных волосковых клеток.

При раздражении перекрещенного оливокохлеарного пучка отмеча
ется снижение
амплитуды суммарного потенциала действия слухового нерва и увеличение микрофонного
потенциала улитки. А при полной перерезке э
ф
ферентов в экспериментах на животных
отмечается понижение амплитуды микрофонного потенциала и повышение суммарного
потенциала действия
[17]
. Длина, жесткость и другие свойства наружных волосковых клеток
находятся под контролем медиальной оливокохлеарной системы, и, возможно, этим
обеспечивается повышение чувствительности слуховой системы, особенно при малых
интенсивнос
тях входного акустич
е
с
кого сигнала

[22]
.

В ряде работ показано, что медиальная оливокохлеарная система пов
ы
шает частотно

разрешающую способность слуховой системы, особенно в условиях шумовой помехи, а
также играет важную роль в процессах бина
у
рального вз
аимодействия

[49, 50]
. Таким
образом, изучение роли медиальной оливокохлеарной системы открывает новые
возможности в поисках методов леч
е
ния пациентов с нормальными тональными порогами,
но испытывающих сложности с разборчивостью речи в шуме. В некоторых ис
следованиях
в
ы
двигается предположение, что медиальная эфферентная система служит для защиты

улитки от акустической травмы [47].


В заключение данного раздела следует еще раз отметить основные особенности
организации деятельности центральных отделов слухово
й системы: тонотопическую
организацию и наличие сложных перекрестных связей, что имеет существенное значение в
диагностике центральных нарушений слуха.



12

2.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА

СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

Все методы исследования слуха м
ожно подразделить на
психоакустические

(или
субъективные
,
психофизические,

поведенческие
), основанные на отчете пациента о том, «что
и как он слышит», и
объективные
, в основе которых лежит регистрация различных
рефлекторных, электрофизиологических и электр
оакустических реакций организма в ответ
на звуковой стимул.

При наличии симптомов, указывающих на центральные слуховые расстройства (см.
раздел 3.1), необходимо

тщател
ьн
ое

аудиологическ
ое

обследование

с использованием как
психоакустических, так и объективн
ых методик
, и

в первую очередь,

оценк
а

состояния

периферического звена слухового анализатора.

К

базов
ым

методам
аудиологической
диагностики

относятся:



тональная

порогов
ая

аудиометри
я



регистрация вы
званной отоакустической эмиссии



импеданс
ная ауди
ометрия



р
ечевая аудиометрия в тишине



регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов
.

Следует отметить, что использование указанных методов позволяет не только оценить
состояние периферического отдела
слухового анализатора, но и заподозрить наличие
цен
тральных слуховых расстройств, требующих углубленного обследования, в частности, с
применением специальных аудиологических тестов (см. гл. 3).

2.1. Тональная пороговая аудиометрия

Т
ональн
ая

порогов
ая

аудиометри
я



это

психоакустический
метод,
заключа
ющий
ся

в определении
порогов слышимости

чистых

тонов различн
ой

частот
ы

(
т.е., минимальной
интенсивности
, при которой звук воспринимается человеческим ухом)
. В клинической
практике, как правило, исследуется слуховая чувствительность
в октавных (реже


полуоктавн
ых) предъявлениях
в диапазоне 125

8000 Гц при воздушном проведении и 250

4000 Гц при костно
-
тканевом проведении звука
.
Пороги слышимости

устанавливаются в дБ
нПС (децибелах относительно нормального порога слышимости)
по «восход
я
щей» технике
(от громкого зв
ука к более тихому).
При асимметрии слуха между ушами необходимо
использовать маскировку (заглушение)

лучше слышащего уха
широко
-

или узкополосным
шумом
.

Для выполнения тональной пороговой аудиометрии различными производителями
предложено множество моделей

аудиометров, отличающихся по дизайну, размерам,
функциональным возможностям. Стандартная комплектация аудиометра обычно включает
оголовье с двумя воздушными телефонами, костный вибратор, кнопку пациента.
Детально

13

методика тональной пороговой аудиометрии
и

интерпретация ее результатов (аудиограмм)
описана во многих руководствах [
18].

Оценка степени тугоухости

осуществляется в соответствии с рекомендацией ВОЗ
(1997) на основании пороговых величин по воздушной проводимости для частот 500, 1000,
2000 и 4000 Гц
: определяется их средняя арифметическая для каждого уха в отдельности
[
18
]. Ниже приводятся используемые в настоящее время международная и российская
классификации степеней тугоухости

(табл. 1)
.

Таблица 1

Классификация степеней тугоухости

Степень тугоухос
ти

(международная
классификация)


Средняя арифметическая
порогов слуха по воздуху
для частот 0.5, 1, 2 и 4 кГц
(дБ нПС)

Степень тугоухости
(российская
классификация)

Норма

(
normal)

-
10


15



Норма

Минимальная

(slight)

16


25

Легкая

(mild)

26


40

I

Умеренная

(moderate)

41


55

II

Умеренно тяжелая

(moderately severe)

56


70

III

Тяжелая

(severe)

71


90

IV

Глубокая

(profound)

Более 90

Глухота


Тональная пороговая аудиом
етрия


метод, который позволяет оценить
функционирование всего слухового анализатора в целом.

При

этом следует помнить, что

исследовани
е

слуха с помощью психоакустических метод
ик

требует внимания пациента и
его согласия

на сотрудничество.

В этой связи
дет
ям

тональную пороговую аудиометрию

в
традиционном варианте
, как правило, начинают выполнять не ранее, чем с 5
-
летнего
возраста
, а у детей в возрасте от 2 до 5 лет данное исследование проводится
в форме игровой
ау
диометрии
.

Для детей от 4 месяцев до 2х лет

применяется
условно
-

рефлекторная аудиометрия
со зрительным подкреплением
. При этом регистрируют условно
-
рефлекторную
двигательную реакцию ребенка (в виде поворота головы, глаз) в сторону источника звука и
зрительного подкрепления. В качестве последнего
используют появляющуюся игрушку,
картинку, и др. Звуки подаются в свободном поле через колонки или через телефоны.
Динамики располагаются справа и слева от ребенка. В этой процедуре используют

14

тональные или широкополосные сигналы. После 2
-
3 предъявлений зв
ука у ребенка
формируется условно
-
рефлекторная реакция на звук: он поворачивается в сторону источника
звука, ожидая увидеть картинку до ее включения. При дальнейшем тестировании зрительное
подкрепление включают только после правильной реакции.

У детей ста
рше
2

лет можно исполь
зовать
игровую аудиометрию
, в процессе которой
ребенок включается в игру с исследователем, пытаясь получить поощрение (оно же является
положительным подкреплением условного рефлекса) в случае правильной двигательной
реакции в ответ на

слышимый звуковой сигнал. В качестве двигательной реакции
используется бросание различных предметов (машинок, кубиков, мячиков) в коробку,
надевание колец на пирамидку. Поощрением, необходимым для
подкрепления условно
-
рефлекторной реакции, может служить п
оявление или движение игрушек, картинок,
видеоизображений.


[
10, 16
]
.

В лаборатории слуха и речи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
для игровой аудиометрии много лет используется установка «Железная дорога»: после
нажатия ребенком кнопки в ответ на подачу зв
укового сигнала по рельсам начинает
двигаться паровозик.

В ряде случаев, в частности, при центральных нарушениях слуха, возникают
сложности при формировании условно
-
рефлекторных реакций на звук: ребенок может дать
четкую реакцию на первое предъявление звук
ового сигнала, а затем реакции угасают. Даже
многократное повторение процедуры порой не позволяет выработать у ребенка устойчивых
реакций на звук. Более ясное представление о состоянии слуховой функции
у детей
младшего возраста может дать использование
объ
ективных
электрофизиологических,
электроакустических методик

(см. разделы 2.2, 2.3, 2.5)
.

2.
2. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ)

представляет собой чрезвычайно слабые звуковые
колебания, генерируемые
в улитке
, кото
рые могут быть зарегистрированы в наружном
слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона.

Этот феномен был
открыт в 1978

г. английским ученым Дэвидом

Кемпом (D. Kemp).

В основе генерации
описанны
х звуковых колебаний лежит явление электромоти
льности наружных волосковых
клеток (НВК). Активные движения
НВК

п
е
редаются базилярной мембране, и возникают
обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластины стремени и
приводящие к колеб
а
ниям цепи слуховых косточек, барабанной перепонки,
воздушного
сто
лба в наружном слуховом проходе
. Известно, что мотильность наружных волосковых
клеток подвержена воздействию гипоксии, ототоксических препаратов, шума, что
отражается на результатах регистрации ОАЭ

[
42
]
.


15

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ
.
Спонтанная ОАЭ

может быть
зарегистрирована в наружном слуховом прохо
де человека в отсутствие звуковой
стимуляции.
В
ызванная ОАЭ

регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в
зависимости от подаваемого стимула, подразделяется на несколько подт
ипов:
задержанную
вызванную ОАЭ,

ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции. В
клинической практике, в основном, используют
задержанную вызванную ОАЭ

и
ОАЭ на
частоте продукта и
с
кажения
.

Процедура

регистрации ОАЭ

отличается простотой
и быстрот
ой выполнения, что
позволило внедрить

этот метод

в качестве основного инструмента аудиологического
скрининга новорожденных. В настоящее время приборами для регистрации ОАЭ оснащены
все российские
родильные дома и отделения
патологии
новорожденных
.
Если у д
етей не
удается зарегистрировать ОАЭ, их направляют на дополнительное обследование с
использованием регистрации КСВП

[
8
].
Вместе с тем, необходимо помнить, что
сам
факт

регистрации ОАЭ
свидетельствует лишь о нормальном функционировании НВК.
В

ряде
случаев
ОАЭ может регистрироваться и

у слабо слышащих пациентов, если нарушение слуха
у них обусловлено патологией ретрокохлеарных и центральных отделов слухового
анализатора.

При интерпретации полученных результатов следует иметь в виду, что описываемый
метод
чре
звычайно чувствителен к состоянию наруж
ного и среднего уха. Наличие серы в
наружном слуховом проходе, отита, тубоотита и других патологических состояний может
привести к отсутствию регистрации
ОАЭ даже при
сохранном

слух
е
.
В этой связи
рекомендуется прово
дить регистрацию всех видов ОАЭ после исследования функции
среднего уха, например, с использованием импедансометрии (см. раздел 2.3).

2.3. Импедансная аудиометрия


Метод импедансной аудиометрии применяется для объективной оценки
функционального состояни
я звукопроводящего и звуковоспринимающего отделов слуховой
системы, а также лицевого нерва. С

его помощью можно регистрировать следующие
параметры: статическое, или абсолютное,
акустическое сопротивление

среднего

уха;

изменение импеданса среднего уха в зав
исимости от изменения давления в
наружном слуховом проходе (
тимпанометрия
); изменение импеданса при сокращении
внутрибарабанных мышц (
акустическая рефлексометрия
)
.

Под
акустическим импедансом

подразумевается сопротивление, оказываемое
элементами наружного,

среднего и отчасти внутреннего уха распространению звуковой
волны. Звук, подаваемый в ухо, вызывает вибрацию барабанной перепонки и частично
проходит внутрь полости, а частично отражается от перепонки. Величина отражаемой

16

звуковой волны зависит главным об
разом от сопротивления барабанной перепонки, в связи с
чем нередко входной импеданс уха отождествляют с импедансом барабанной перепонки.
Выражается акустический импеданс в акустических Омах.
Современные импедансометры,
как правило, регистрируют не импеданс

(сопротивление), а
обратно пропорциональную ему
величину


объемное смещение (податливость)

барабанной перепонки
(
compliance
)

в
единицах объема (см
3
или мл).

Метод
тимпанометрии

заключается в регистрации зависимости акустического
сопротивления или акуст
ической податливости от давления воздуха в наружном слуховом
проходе. Графическое изображение этой зависимости в прямоугольной системе координат
называется
тимпанограммой
.
По

оси абсцисс

откладываются значения давления воздуха в
наружном слуховом проходе,
а
по оси ординат



соответствующие им значения акустической
податливости или акустического сопротивления.

В основу наиболее широко используемой в
настоящее время
классификации тимпанограмм

положена классификация, предложенная
J
.
Jerger

(1970) [
16, 19
].
Диа
пазон
изменени
й

давления в слуховом проходе, как правило,
составляет
от
-
400 до +200 мм вод. ст.
В качестве з
ондирующ
его сигнала чаще всего
используется низкочастотный тон

(
200
-
250 Гц
). В некоторых приборах имеется несколько
частот зондирующего сигнала
, чт
о расширяет диагностические возможности метода.

При
оценке и клинической интерпретации данных тимпанометрии обычно используются
следующие параметры:

конфигурация тимпанограммы;

давление в наружном слуховом
проходе, при котором достигается максимальная пода
тливость структур среднего уха, что
соответствует уровню

внутрибарабанного давления
; величина
максимальной податливости;

градиент
.
Т
импанометрия
позволяет определить внутрибарабанное давление и оценить на
основании этого вентиляционную функцию слуховой тру
бы, а также охарактеризовать
состояние других структур среднего уха
, провести дифференциальную диагностику
тубоотита, экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи
слуховых косточек
.

Акустическая рефлексометрия



это регистра
ция
акустического рефлекса

(АР),
основанная

на выявлении сдвига

импеданса (податливости) среднего уха в ответ на звуковую
стимуляцию. Основной вклад в формирование данного рефлекса вносит
стременная мышца
,
в
связи с чем АР иначе называют
стапедиальным рефл
ексом
.
Сокращаясь, стременная мышца
смещает стремя, что ведет к повышению жесткости цепи слуховых косточек и

ослаблению
интенсивности колебаний, передаваемых в улитку, с целью защиты волосковых клеток от
повреждения при действии громких звуков.

Афферентная

ветвь

дуги АР включает
рецепторы улитки, слуховой нерв, вентральное улитковое ядро и верхне
-
оливарный комплекс
.
Эфферентная ветвь

берет начало от
ядер верхне
-
оливарного комплекса

и далее состоит из

17

моторного ядра лицевого нерва, лицевого нерва и стременно
го нерва
. Перекрестные связи
улитковых ядер с оливами обусловливают реализацию рефлекса как на стороне звукового
раздражения (ипсилатерально), так и на противоположной стороне (контралатерально).

В этой
связи

при воздействии на одно ухо звуком большой инте
нсивности отмечается двустороннее
сокращение мышц среднего

уха.

В

клинической практике обычно регистрируют АР при стимуляции чистыми тонами
частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, реже


широкополосным шумом.

Наиболее часто
оценивается
порог
АР

в режимах контр
а
-

и ипсилатеральной его стимуляции,
реже


временные, амплитудные и адаптационные характеристики

АР. Учитываются также векторная
направленность осциллограммы рефлекса и его конфигурация.

П
орог
ом

АР

называют

минимальн
ую

интенсивность звуковой стимуля
ции,
вызывающую

сокращение стременной мышцы.
В

норме

порог АР

для тональных сигналов
составляет 70
-
90

дБ над
индивидуальным
порогом слышимости. При воздействии шумовым
стимулом

порог АР

может быть несколько ниже, чем для тонального сигнала. Порог АР
зависи
т
от частоты

стимулирующего тона: с увеличением частоты сигнала порог АР
уменьшается
.

При
сенсоневральной тугоухости
, сопровождающейся феноменом ускоренного
нарастания громкости (ФУНГ
), или рекруитментом
, пороги рефлекса снижаются, достигая 35
-
60, а в ряде

случаев


10
-
15 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности

[
16,
18, 19
].

За

амплитуду АР

принимается величина, на которую изменяется импеданс уха в
результате сокращения стременной мышцы. С повышением интенсивности акустической
стимуляции а
мплитуда АР пропорционально увеличивается.

Временными характеристиками АР

являются:

л
атентный период

АР



время от
начала действия акустического стимула до начала возникновения рефлекторной реакции
;
п
ериод нарастания



время, в течение которого амплитуда
АР возрастает от 0,1

до
0,9

величины своего максимального значения
;
п
ериод активного действия



время, в течение
которого амплитуда АР составляет не менее 0,9

своего максимального значения
; п
ериод
релаксации



время, в течение которого амплитуда уменьшаетс
я от 0,9

до 0,1

величины своего
максимального значения.

Временные характеристики АР зависят как от интенсивности и
длительности, так и от

частоты стимулирующего сигнала, и несколько отличаются по данным
разных авторов
.

Адаптационные характеристики
АР.
При
использовании стимулов длительностью в
несколько секунд и более степень сокращения стременной мышцы по мере продолжения
стимула уменьшается
,

э
то снижение относится к адаптации рефлекса. Адаптация
АР

увеличивается с увеличением частоты тонального сигнала. П
ри определении адаптационных

18

параметров АР можно использовать метод, заключающийся в непрерывной звуковой
стимуляции уха тоном, уровень которого на 10

дБ превышает порог акустического рефлекса
на данной частоте

(
reflex

DECAY

testing
)
. Измеряется время, в т
ечение которого амплитуда
АР снижается на 50% своего максимального значения. В

норме оно не должно быть меньше
10

с при использовании в качестве стимула тона 500

Гц

и 5с


при

использовании тонов 1000

и
2000

Гц. Если это время меньш
е, то говорят о так назы
ваемом феномене
«
распад
а» АР
,
характерн
о
м для невриномы слухового нерва.

Практическое применение акустической рефлексометрии
, охватывает
дифференциальную диагностику кондуктивных, сенсоневральных (как интра
-
, так и
ретрокохлеарных) и центральных ( в том чи
сле психогенных) наруш
ений слуха
, помогает в
оце
н
ке функции громкости и остроты слуха
.
Кроме того, р
егистрация АР

бывает полезной для
диагностики пар
еза лицевого нерва;

с
уществуют
методики подбора
и настройки
слуховых
аппаратов, основа
н
ные на регистрации а
кустического рефлекса.
С
ледует принимать во
внимание тот факт, что отсутствие акустического рефлекса може
т быть вызвано как

кондуктивной патологией,
так

и ретрокохлеарными поражениями
,

нарушением функции
лицевого нерва
, высокой степенью

туг
о
ухост
и,

миастен
и
ей и рядом других причин.

При
д
ифференциальной

диагно
стик
е

кохлеарных и ретрокохлеар
ных форм

тугоухости

д
иагноз
кохлеарной патологии

может быть подтвержден, если тимп
а
нометрия не
отличается от нормы
, а при проведении рефлексометрии определяется рекруитме
нт, особенно
на тех частотах, на которых зарегистрировано сн
и
жение слуха по порогам.
Признаком
р
екруитмент
а является

то, что
АР

регистриру
е
тся при интенси
в
ности 60

дБ и менее над
порогом слышимости стимулирующего тона.

Д
ля кохлеарной патологии

характерны
н
ормальные значения адаптационных характеристик

АР.

При
ретрокохлеарной патологии

обычно регистрируются нормал
ь
ные
тимпанограммы и измененный акустический рефлекс. Аномалии
АР

в этих случаях
заключаются как в повышении порогов АР, так и (или) в отличных от
нормы значениях
адаптационных характ
е
ристик АР. При ретрокохлеарной патологии наблюдается так
назы
ваемый «
распад
» АР
. При асимметрии слуха по порогам ретрокохлеарную патологию
может также подтвердить сравнение дл
и
тельности латентных периодов АР при ипси
-

и

контралатеральной подаче ст
и
мула. В

норме они практически одинаковы.

Следует иметь в
виду, что для дифференциальной диагностики кохл
е
арных и ретрокохлеарных форм
тугоухости, метод регистрации АР цел
е
сообразно использовать в комплексе других тестов,
таких
как речевая аудиометрия, исследование коротколатентных слуховых вызванных
поте
н
циалов и

др.


19

Применяя методику регистрации АР в целях
дифференциальной диагностики
невриномы слухового нерва

и стволомозговых нарушений слуха
, необходимо помнить, что
рефлекторн
ое сокращение стременной мышцы в ответ на акустическую стимуляцию зав
и
сит
от нормального функционирования дуги акустического рефлекса в ц
е
лом. Диагностика
стволомозговых нарушений

производится с учетом сопоставления результатов регистрации
АР при ипси
-

и к
отралатеральной звуковой стим
у
ляции. При этом надо быть уверенным в
нормальном функционировании остальных участков рефлекторной дуги АР: рецептора
(
отсутствие патологии среднего уха и значительного снижения слуха
)
, а также
периферического участка эф
ферентн
ой части дуги рефлекса (
отсутствие пареза лиц
е
вого
нерва и миастении
)
.

В

случае
невриномы слухового нерва

АР отсутствует на больном ухе
при ипсилатеральной стимуляции, но присутствует п
ри контралатеральной стимуляции;

н
а

здоровом ухе АР отсутствует при кон
тралатеральной ст
и
муляции, но присутствует при
ипси
-
стимуляции.

При
стволомозговых нарушениях

на уровне трапециевидного тела с
вовлечением перекреста проводящих путей АР может регистрироваться при и
п
си
-
стимуляции; при контралатеральной стимуляции наблюдает
ся или по
л
ное отсутствие АР или
увеличение латентного периода и замедление роста амплитуды АР с увеличением
интенсивности стимулирующего си
г
нала. В норме длительности латентных периодов АР при
ипси
-

и контралатеральной подаче стим
у
ла практически одинаковы.

Объемные процессы на
уровне ствола мозга, затрагивающие оба перекрестных и один из неперекрестных путей,
характеризуются отсутствием всех рефлексов за исключением ипси
-

рефлекса на здоровой
стороне.

2.4. Речевая аудиометрия в тишине

В классическом вариант
е целью речевой аудиометрии является
построение речевой
аудиограммы

(графика зависимости разборчивости речи от интенсивности подаваемого
речевого сигнала), которую иначе называют кривой разборчивости или артикуляционной
кривой.
П
ациенту предъявляют группы
слов, начиная с пороговой интенсивности,
постепенно повышая ее ступенями по 5
-
10 дБ. Больного просят повторять то, что он
услышал. За правильный ответ принимают только точное воспроизведение испытуемым всех
фонем услышанного слова. Для каждой интенсивности

вычисляется процент правильно
воспроизведенных слов (
процент разборчивости
)
, н
а основании
чего
строят речевую
аудиограмму: по оси абсцисс откладывают интенсивность сигнала в дБ
, по оси
ординат


разборчивость слов в процентах.

При асимметрии слуха (если р
азница между средними порогами слышимости в зоне
речевых частот превышает 40 дБ) необходима
маскировка

лучше слышащего уха по той же
методике, что и для тональной аудиометрии по воздушному проведению. Для этого обычно

20

используется белый шум (узкополосная м
аскировка при речевой аудиометрии
неэффективна).

Результаты речевой аудиометрии

оцениваются по следующим основным
параметрам
:
порог распознавания речи

(
speech

recognition

threshold
,
SRT
)



наименьшая
интенсивность, при которой пациент слышит, но не диффере
нцирует речевые сигналы;
пороги 20%
-
ной, 50%
-
ной, 80%
-
ной и 100%
-
ной разборчивости

речи
(
speech

discrimination
,
Disc
%
)
;
максимально достижимый уровень разборчивости

(устанавливается, если
, несмотря на дальнейшее повышение интенсивности, добиться
100%
-
ной
разборчивости речи не удается
);

порог дискомфорта
(
uncomfortable

level
,
UCL
)



интенсивность, при которой прослушивание речевых сигналов становится
неприятным для испытуемого;
динамический диапазон


разность между порогом
распознавания речи и порогом диск
омфорта;
порог комфорта


интенсивность, при
которой восприятие речи оптимально для испытуемого

[
4
]
.

По мнению А.И. Лопотко и соавт. (2008), для русского языка порог восприятия речи
целесообразно оценивать с помощью сбалансированных по энергии двуслоговых
цифровых
таблиц, а уровни ее различения


с помощью фонетически и акустически сбалансированных
разнослоговых слов

[
16
]
. При необходимости установления степени «тонального дефицита»,
чаще сопутствующего «периферическим» формам тугоухости, целесообразнее ис
пользовать
таблицы, построенные по принципу энергетической, частотной и равноударной
однородности, несущие низкую семантическую нагрузку. Для русской речи это могут быть
энергетически сбалансированные двусложные цифровые таблицы, которые используются
для о
пределения «низкоуровневых» порогов «восприятия речи» и 50% разборчивости. Для
оценки эффективности лечения слуховых расстройств, характеристики «речевого слуха» как
социальной категории уместно использовать таблицы «реальной» речи, несущие
информационную

избыточность (для русской речи это разнослоговые таблицы слов,
фразовые таблицы «реальной» русской речи).

При
клинической интерпретации

данных речевой аудиометрии учитывают

сдвиг
речевой аудиограммы

по горизонтали (при сравнении с таковой, полученной при
исследовании лиц с нормальным слухом) на уровне порога восприятия
недифференцированной речи и
ли низких уровней разборчивости, а также
наклон кривой
вправо по вертикали

(определяется скоростью нарастания разборчивости при повышении
интенсивности сигнала).

Д
ля
кондуктивной тугоухости

характерен сдвиг речевой аудиограммы по оси
абсцисс вправо на величину, равную потере слуха на основных речевых частотах. Сдвиг
выражен тем больше, чем хуже слух (т.е., для достижения хорошей разборчивости требуется

21

большая интен
сивность речевого сигнала). При этом форма кривой и наклон ее относительно
горизонтальной оси, как правило, не отличаются от нормальной. При
сенсоневральной
тугоухости

речевая аудиограмма также сдвигается вправо, однако, как правило,
разборчивость в меньше
й степени растет с увеличением интенсивности сигнала (кривая
больше наклонена к горизонтальной оси) и часто не достигает уровня 100%
-
ной
разборчивости. По достижении максимума, несмотря на рост интенсивности, разборчивость
остается на прежнем уровне, а при

еще большем повышении интенсивности сигнала,
наоборот, падает, что является признаком ФУНГ, характерного для поражения рецепторного
аппарата.

С учетом того, что построение артикуляционных кривых отнимает немало времени и
может быть утомительным для испыт
уемых,
в

клинической практике чаще применяют
упрощенный вариант речевой аудиометрии


определение разборчивости при комфортном
уровне громкости.

Для

определ
ения

комфортн
ого

уров
ня

интенсивности

испытуемому

предъявляют слова с различной громкостью. Как прав
ило, в данном исследовании
используют артикуляционные таблицы
односложных слов,

обладающих меньшей
информационной избыточностью, чем дву
-

и многосложные слова
[
4
]
. Больного просят
повторять слова, которые он услышал, с указанием того, не нужно ли увеличит
ь или
уменьшить громкость. Обычно исследование начинают с интенсивности, определяемой
путем прибавки в 30
-
40 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц, а затем при
необходимости изменяют интенсивность, увеличивая или уменьшая ее ступенями по 5 дБ, в
зависимос
ти от ощущений пациента,
соблюдая
осторожн
ость

при обследовании лиц с
проявлениями ФУНГ, у которых даже небольшое увеличение громкости может вызывать
неприятные ощущения (в этих случаях исследование начинают с меньших уровней
интенсивности). Как правило,

для определения комфортного уровня интенсивности и
понимания испытуемым сути исследования используют один трек (набор из 20
-
50 слов)
артикуляционной таблицы или его часть. Следуя общепринятым в аудиологии правилам,
начинают исследование с лучше слышащего
уха.

Затем пациенту предъявляют полную
группу слов (следующий трек) при комфортной интенсивности. По окончании исследования
вычисляется процент правильно воспроизведенных слов (
процент разборчивости при
комфортной
громк
ости
). Следующим этапом проводится ан
алогичное исследование
другого уха. Клиническая интерпретация

полученных данных основывается на
сопоставлении полученных значений монауральной разборчивости для каждого уха между
собой и с нормой.


В норме

разборчивость односложных слов при комфортном уров
не интенсивности
для каждого уха составляет 95
-
100%. При
кондуктивной тугоухости
, как правило,

22

регистрируются такие же показатели (комфортная громкость при этом будет, естественно,
больше, чем в норме, в соответствии со степенью потери слуха). При
сенсоне
вральной
тугоухости
, особенно при круто нисходящих тональных аудиограммах и наличии ФУНГ,
разборчивость обычно не превышает 70
-
80%. Если значение монауральной разборчивости
при небольших и средних потерях слуха не достигает 50%, можно предположить наличие
нарушений
центрального отдела

слухового анализатора.

Данные
по
сопоставлению порогов тонального и речевого слуха

существенно
различаются у разных авторов. С одной стороны, это объясняется неоднородностью
фонетического материала, разными подходами к крите
рию потери слуха для тонов, а с
другой


многообразием факторов, влияющих на разборчивость речи, наряду с повышением
тональных порогов в речевом диапазоне (
тональным дефицитом
).

При
сенсоневральной тугоухости периферического генеза

отмечаются более низкие
пороги дифференциации по интенсивности и более высокие, чем в норме, пороги
дифференциации по частоте. Другим фактором, ухудшающим восприятие речи при данной
патологии, считают появление частотных искажений


как за счет неравномерной частотной
потери чувс
твительности, так и за счет сдвига частоты воспринимаемого звука
(монауральный или бинауральный диплакузис). Диплакузис легко выявляется при
односторонней сенсоневральной тугоухости (например, при болезни Меньера), когда
пациенту на каждое ухо подают пооче
редно звуки одинаковой частоты, а он отмечает
различия в частотном составе этих звуков
[
2
]
. В свое время дискутировался вопрос о
влиянии
на разборчивость речи
ФУНГ, нередко сопутствующего

звуковоспринимающей
тугоухости
. Однако, по мнению А.И. Лопотко и соа
вт. (1986), нарушение разборчивости
определяется не столько ФУНГ вообще, сколько неравномерным нарастанием громкости для
различных частот
,

в том числе, речевого диапазона

[
14
]
.

Разборчивость речи ухудшается в еще большей степени, если в патологический
про
цесс вовлекаются
ретрокохлеарные и центральные отделы слуховой системы
,
ответственные за преобразование, кодирование, обработку и распознавание речевых
сигналов.
В этих случаях могут возникать дополнительные искажения, обусловленные
нарушениями механизмов бинаурального взаимодействия, пороговой и громкостной
адаптации, тонкого временного анализа звуков и пр.
[
2
].
Наруше
ния разборчивости при
относительно сохранном т
ональном слухе

называют

тонально
-
речевой диссоциацией
(синдромом фонемической регрессии)
и связывают с

поражением центральных отделов
слухового анализатора. Диссоциация тонального и речевого слуха является частым
проявлением возрастной тугоухости
[
14, 9
].



23

2.5. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

При регистрации
коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (
КСВП
)

регистрируется вызванная электрическая активность слухового нерва и структур ствола
мозга, возникающая во временном ок
не 1
-
15

мс после предъявления стимула. КСВП
является комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, кохлеарных ядер,
ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижних бугров четверохолмия.


КСВП состоит из комплекса пиков, обозначаемых в

порядке их возникновения
цифрами I
-
VII (Рис.

3)
. Источником генерации I пика является
дистальная часть слухового
нерва,
II

пика
-

проксимальная часть слу
хового нерва и часть кохлеарных ядер
. До
настоящего момента открытым является вопрос об анатомических

источниках поздних
пиков КСВП (
III
-
VII
).

Они
являются результатом суммарной активности кохлеарных ядер,
верхнеоливарного комплекса, латеральной петли, нижних бугров четверохолмия,
внутреннего

коленчатого тела.

Волны

VI и VII непостоянны
, не всегда регистр
ируются в норме
.

Пики

II и IV могут
объединяться с
другими пиками
, так например,
IV

и
V

пики часто образуют единый
комплекс
.

Основными

в клиническом плане являются
волны

I,
III

и
V
.
Исследования на
взрослых показали, что пики III и V регистрируются вплоть
до околопороговых значений
интенсивности. Другие компоненты КСВП возникают, как правило, при подаче стимулов,
интенсивность которых значительно превышает пороговые значения.
При диагностическом
исследовании важно определять
не только
порог возникновения КС
ВП и
абсолютные
значения ла
тентностей пиков

I,
III

и
V
, но

также

и межпиковые интервалы: I

III, III

V, I

V.


Рис. 3. Пример регистрации КСВП: по
оси абсцисс



время в мс, по
оси ординат


амплитуда в мкВ.


КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в пе
рвые часы жизни. У
новорожденных детей характеристики КСВП отличаются от взрослых: латентные периоды у

24

детей больше, а амплитуда меньше из
-
за незрелости подкорковых и корковых структур.
Созревание происходит в течение первых двух лет жизни. При регистрации

КСВП в качестве
стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить
пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне

[1, 26, 31].

































25

3. МЕТОДЫ АУДИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТ
ОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ
ОТДЕЛОВ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

В связи с перекрестом слуховых путей от правого и левого уха выше кохлеарных
ядер, центральные поражения, в отличие от патологии улитки и слухового нерва, не должны
характеризоваться полной глухотой, хотя пот
еря слуха с той и другой стороны может
существенно различаться как в количественном, так и в качественном отношении. При
центральных поражениях слуховой системы более глубокие нарушения слуха могут
возникнуть тогда, когда патологический очаг локализуется н
а участке слухового пути,
представленном одним компактным пучком, как это, в частности, имеет место в латеральной
петле, в боковом колене внутренней капсулы в области между задними буграми
четверохолмия и медиальным коленчатым телом.

Часто при хорошей спос
обности воспринимать простые звуки у пациентов
с
центральными слуховыми расстройствами

(
Central

Auditory

Processing

Disorders
,
CAPD
)

имеются проблемы

с распо
знаванием более сложных

сигналов,
трудности в обучении,
коммуникации.

При этом дефицит нейрональной

обработки акустической информации
развивается вне зависимости от наличия других нарушений, например, синдрома дефицита
внимания, когнитивных расстройств, гиперактивности и связанных с этим факторов, хотя в
некоторых случаях может с ними сочетаться.

Клини
ческая картина при
CAPD

может быть сходна с поведенческими отклонениями,
аутизмом, речевыми нарушениями, дислексией, периферическими нарушениями слуха
I
-
II

степени, чертами, демонстрируемыми при синдроме дефицита внимания. Поэтому
постановка диагноза
CAPD

возможна лишь при комплексном подходе

с привлечением

различных специалистов: аудиологов, неврологов, а у детей, кроме того, еще и психологов,
логопедов, специальных педагогов. Начинается процесс диагностики с тщательного сбора
жалоб, анамнеза.

3.1.

Сбор жа
лоб, анамнеза

Информация, п
олученная в ходе опроса пациента
,

может помочь определить природу
и
тип

нарушения, а также
выявить
,

насколько
существую
щая проблема вли
яет на слуховую
функцию. При сборе анамнеза

следует
зада
ть вопро
сы, касающиеся наследственнос
ти,

протекания беременности
, родов, постнатального периода,
общего состояни
я здоровья,
слухового поведения, коммуникативной функции, навыков слушания, языкового развития,
психологических аспектов, успе
хов в учебе, социальных навыков, а также результатов
пр
едыдущих обследований и проводимого лечения.

Анамнез может быть
получен

в ходе
опроса самого пациента или
его
родителей/
родственников
.
В любом случае с
бор жалоб и
анамнеза должен предшествовать проведению диагностического обследования
.


26

При

подозрени
и

на
CA
PD

необходимо
прежде всего сконцентрировать внимание на
факторах, способствующих
проявл
ению
слуховых расстройств.
Как правило, центральные
нарушения слуха проявляются
при следующих
условиях
:


быстрый темп речи
;


быстрое предъявление больш
ого количества новой

информации
;


увеличение фонетический сложности (двойные согласные, неударные слоги,
повторяющиеся слоги)
;


увеличение акустико
-
фонетического сходства среди слов (рифмующиеся слоги,
подобные слоги)
;


уменьшение дополнительного контекста (ситуационного, зрител
ьного)
;


уменьшение осведомленности о словах
;


уве
личение объема

незнакомого
материала
;



трудные условия слушания (шумная обстановка, большое расстояние от говорящего,
реверберация)
.

К
линически
ми признаками

центральных нарушений слуха

являются
:


трудности вос
приятия речи в шумной обстановке
;



проблемы с локализацией источника звука
;


трудности при разговоре по телефону
;


сложности восприятия быстрой речи
;


несоответствующая, не
подходящая реакция на вопрос;


частое переспрашивание, просьба переформулировать сказанн
ое
;


трудности следования вербальной инструкции
;


сложности с удержанием внимания
;


трудности или неспособность обнаружить незначительные изменения в интонации
,

кото
рые лежат в основе шуток, юмора;


слож
ности при изучении иностранных языков или нового речевого

материала,
особенно технических терминов
;


низкие способности к музыке, пению
;



трудности

в обучении

(в том числе
,

проблемы с чтением)
.

Обычно
пациенты
так описывают
свое состояние

при центральных слуховых
расстройствах
:

«
Я не понимаю, что говорят люди, ко
гда шумно
»; «Я слышу, но я не
понимаю»; «Я не могу вспомнить, что мне говор
или, особенно если это
была
инструкция
»;
«
Мне трудно учить
иностранный язык и новые слова»; «
Я не могу сконце
н
тр
ироваться, если
в комнате шумно»; «
Если кто
-
то говорит очень быстро,
я не понимаю то, что он говорит».


27

Родители детей с центральными нарушениями слуха обычно отмечают, что «
ребенку
тяжело сконцентрир
оваться», что «учителя подозревают у ребенка снижение слуха, но

он
всегда успешно проходит
аудиометрическое обследование
»

[24,

30]
.

3.2.

Психоакустические (субъективные) методы исследования

Среди субъективных методов оценки состояния центральных отделов слухового
анализатора различают речевые и неречевые тесты.
К неречевым методикам относят
адаптационные тесты (
например,
tone

dec
ay

test
, или тест Овенса), тесты
, связанные с
временной обработкой акустического сигнала

(тест обнаружения паузы, определение
временной последовательности сигналов, проведение
остаточной и обратной маскировки,
измерение величины временной суммации
, исследо
вание закономерностей восприятия
длительности звукового сигнала

и др.)
,
анализ

частотно
-
разрешающей способности слуховой
системы,
тесты бинаурального взаимодействия (определение бинаурального баланса
громкости, локализации, латерализации и

п
р.)

и другие
. Д
остоинством неречевых тестов
является то, что их результаты меньше подвержены влиянию лингвистических знаний
пациента
,

однако

для выполнения
многих из них

требуется специальная, серийно не
выпускаемая аппаратура.
Преимущества речевого тестирования определя
ются социальной
значимостью, возможностью их применения не только для топической диагностики
слуховых расстройств, но и для настройки
слуховых аппаратов
, а также для оценки
эффективности и прогнозирования результатов слухопротезирования. Ниже приводятся
пс
ихоакустические тесты, рекомендуемые к использованию для диагностики центральных
нарушений слуха американской рабочей группой по изучению
CAPD


[
30].

3.2.1. Монауральные низкоизбыточные речевые тесты

Монауральные низко избыточные речевые тесты оценивают с
пособность слуховой
системы восстанавливать или заполнять пропущенные компоненты (фонемы, слоги, слова).
К ним относятся исследования речевыми сигналами, прошедшими через фильтры с
различной частотой среза, и сигналами с измененными временными характеристи
ками, а
также речью на фоне помехи. В указанной батарее тестов оценивается слуховое
восстановление (способность понимать целое слово или высказывание, когда его часть
пропущена) или способность выделять определенные сигналы из шумового фона

[
4
]
.

Аудиометри
я преобразованной речью

предполагает использование в качестве
тестирующих сигналов фильтрованной речи, а также речи с измененными временными
характеристиками.
О
дн
им

из примеров стандартной методики аудиометрии речью,
ограниченной по частоте,
является

тест
фильтрованных слов
SCAN
, предложенный
R
.
Keith

(2000)
для английского языка:
SCAN
-
C

(
Test

for

Auditory

Processing

Disorders

in

Children
)



тест диагностики нарушений обработки слуховой информации у детей;


28

SCAN
-
A



модификация для подростков и взрослых
. Тес
т включает в себя два списка из 20
слов, измененных посредством низкочастотного фильтра с частотой пропускания 1000 Гц и
крутизной 32 дБ на октаву. Оценивается способность слуховой системы восстанавливать
пропущенную информацию.

Другим способом преобразова
ния речевого сигнала является его временное «сжатие».
В качестве речевых сигналов могут использоваться как слова, так и фразы.
Одним из тестов
д
ля оценки способности к обработке
фраз
, предъявляемых с высокой скоростью,
является

тест временной компрессии п
редложений
английском языке
[
41
]



TCST

(
Time

Compressed

Sentence

Test
)
. После прослушивания сигнала с 40% (60%) компрессией
испытуемый должен узнать и выбрать из списка одно из 10 предложений.

При и
сследовани
ях

речью на фоне ипсилатеральной помехи

речевой

сигнал звучит
на фоне
маскера
, подаваемо
го

на то же ухо
, что и полезный сигнал
. Маскером могут служить
как различные виды шума (белый шум, транспортный шум и пр.), так и речевые сигналы.
Отношение сигнал/шум
(
SNR
,

signal
-
to
-
noise

ratio
)

определяет

то, нас
колько уровень сигнала
превосходит уровень шума.
Чем больше этот показатель, тем в большей степени уровень
сигнала превосходит уровень помехи.

Одним из вариантов монаурального тестирования речью на фоне различных шумов,
подаваемых ипсилатерально, является

«Русский речевой аудиометрический экспресс
-
тест»
, который был разработан в лаборатории слуха и речи

СПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова
[
15
]
. Метод заключается в том, что на обычной установке для речевой аудиометрии
посредством головного телефона в исследуемое
ухо подаются слова одновременно с шумом
(используется
CD
-
диск с соответствующей записью). Полезным сигна
лом служат
многосложные слова
, а помехой может быть шум ветра, дождя, толпы, транспортный шум,
речевой шум, многоголосие; отношение сигнал/шум фиксирова
но для каждой
артикуляционной таблицы и составляет
-
6 дБ, 0 дБ или +6 дБ. Наиболее сложным для
испытуемого является предъявление слов на фоне многоголосия. Исследование выполняется
на комфортной для испытуемого громкости. Сравнивается исходная разборчивост
ь речевого
сигнала (без помехи) с разборчивостью на фоне шума. При наличии центральных слуховых
расстройств разборчивость на фоне помехи очень мала.

Достаточно много модификаций речевой аудиометрии в условиях ипсилатеральной
маскировки предложено для англи
йского языка

[
4
]
.

В Германии в рамках Ольденбургской программы исследований разработан
Matrix

Test

(тест
-
матрица)

для оценки речевой разборчивости в шуме, который также называют
Oldenburger

Satztest
,
OLSA

(Ольденбургский фразовый тест)

[
58
]
. Речевой матер
иал в нем
представлен синтаксически однородными, но семантически непредсказуемыми

29

предложениями, состоящими из 5 слов
;

п
омехой служит усредненный шум речевого спектра
.

П
редложения подаются
на фоне шума
посредством головных телефонов (на одно или на оба
уха
) или акустических кол
онок в свободном звуковом поле [
38]
. Результаты оцениваются в
значениях отношения сигнал/шум в дБ (дБ
SNR
), при котором достигается 50% уровень
речевой разборчивости. Данный тест уже апробирован для немецкого, английского
,

французског
о
, датского, голландского, польского, эстонского, шведского, турецкого

язык
ов

[
27
]
. В настоящее время продолжаются

испытания его испанской, кастильской

и

русской
версий. Лаборатория слуха и речи участвует в международном многоцентровом
исследовании по апро
бации русского теста
-
матрицы (
RuMatrix

Test
)

[5, 21].

В м
одификации

данного теста для детей

фразы состоят

из 3 слов [
27, 31
].

Интересным вариантом исследования речью в шуме является
адаптивный слуховой
тест распознавания речи


AAST

(
Adaptive

Auditory

Sp
eech

recognition

Test
)
,
заключающийся в том, что и
спытуемому предъявляют одно из 4
-
6

многосложных слов,
представленных на экране компьютера
в виде картинок. Услышав слово, нужно выбрать
соответствующий рисунок на экране монитора и «кликнуть» по нему.
Отнош
ение
сигнал/шум

автоматически м
еняется в зависимости от правильности
ответов

пациента

[
57
].

3.2.2. Дихотические речевые тесты

При дихотическом тестировании на каждое ухо посредством головных телефонов
одновременно подаются разные звуковые стимулы, например
, односложные слова. При этом
можно оценивать
бинауральную интеграцию
, когда испытуемый должен повторить все, что
он слышит каждым ухом (раздельное внимание), или
бинауральное разделение
, когда
испытуемого просят повторить только то, что он услышал одним у
хом (направленное
внимание). В ходе многочисленных экспериментов было установлено, что в условиях
конкуренции между правым и левым каналами слуховой системы отмечается преимущество
уха, противоположного тому полушарию, которое доминирует в обработке предъ
являемых
сигналов. Так как большинство людей


правши, центр речи у них, как правило,
сосредоточен в левом полушарии, и для них свойственно преобладание правого слухового
канала. Это явление получило название «эффекта правого уха». Однако преимущество
прав
ого уха встречается только у 80% правшей, а центр речи находится в левом полушарии у
95% праворуких людей. Причиной этого может быть то, что у ряда людей морфологически
пр
еобладают прямые слуховые пути [
7
]
.


В лаборатории слуха и речи СПбГМУ реализованы сл
едующие дихотическ
ие речевые

тест
ы
: 1) предъявление на одно ухо слов, начитанных диктором мужчиной (полезный
сигнал), а на другое



женщиной (маскер); испытуемый при этом повторяет только слова,
произносимые мужским голосом, т.е. исследуется бинауральное р
азделение; 2) цифровой

30

дихотический тест (одновременное предъявление на каждое ухо разных двузначных чисел), в
котором оценивается бинауральная интеграция, т.е. испытуемый повторяет оба услышанных
числа
; 3) для детей 5
-
8 лет


дихотическое предъявление пар

однозначных

чисел (тест
«цифра
-
цифра»), а для детей, не справившихся с предыдущим тестом


дихотическое
предъявление пар однозначных

чисел и односложных слов (тест «цифра
-
слово») [
4
].


Множество модификаций

дихотического тестирования предложено для англий
ского
языка
:
CST

(
Competing

Sentences

Test
)


тест конкурирующих

фраз
;
CVT

(
Dichotic

Consonant
-
Vowel

Test
)


дихотический тест согласный
-
гласный
и другие [
4
].

В настоящее время дихотическое тестирование является одним из самых
распространенных методов иссл
едования межполушарной асимметрии речи у здоровых
людей разного возраста и лиц с патологией центральной нервной системы [
16, 4
].

3.2.3. Речевые т
есты бинаурального взаимодействия

В тестах бинаурального взаимодействия информация поступает на каждое ухо не
одновременно, а последовательно, т.е. часть информации поступает в одно ухо, а затем
оставшаяся часть



в другое. При этом оценивается способность слушателя интегрировать
сигналы и правильно воспроизводить всю поступившую информацию
[
20
]
.

Одним из вариант
ов данного тестирования является
аудиометрия чередующейся
бинаурально речью (ЧБР)
,

много лет используемая в
лаборатории слуха и речи
ПСПбГМУ
.
Процедура исследования заключается в следующем. Сначала при комфортном уровне
громкости определяется процент разбо
рчивости речевого сигнала для каждого уха в
отдельности (моноауральн
ая

разборчивость
), после чего


процент разборчивости при
бинауральном предъявлении сигнала, когда слова делятся пополам, и первая часть слова
подается на одно ухо, а вторая

(
сразу вслед з
а первой
)



на другое ухо. В качестве
фонетического материала используются таблицы из 20 односложных слов. Затем
вычисляется разность между моноауральной разборчивостью хуже разбирающего уха и
бинауральной разборчивостью (ΔЧБР). Если функция центральных от
делов слуховой
системы не нарушена, процент разборчивости при бинауральном предъявлении слов, как
правило, несколько ниже, чем при моноауральном, но эта разница не превышает 20%. При
центральных нарушениях в работе слуховой системы, когда страдает функция
синтеза, ΔЧБР
превышает 20%. Сопоставление данных теста ЧБР с топикой поражения различных отделов
слуховой системы, выявленной с помощью других аудиологических тестов, в совокупности с
результатами неврологического обследования позволило установить достове
рное изменение
показателей теста ЧБР у больных с нарушением функции высших слуховых

центров [
12
]
. В
то же время ряд авторов отмечает высокую чувствительность тестов бинаурального
взаимодейс
твия к поражениям ствола мозга [
20
]
.


31

Среди англоязычных тестов

бина
урального взаимодействия

описаны:
CVC

Fusion

Test

(
тест слияния «согласный
-
гласный
-
согласный»
)
, в котором
слово предъявляется
таким образом, что гласные подаются в одно ухо, а согласные


в другое
;
Spondee

Binaural

Fusion

Test

(
тест бинаурального слияния д
вух слогов
)

и
друг
и
е

[
4
]
.

3.2.4. Тесты оценки временной разрешающей способности

Сенсорное кодирование временных параметров
, так
их

как длительность, интервалы,
возможность распознавать быстрые краткие изменения в звуковом сигнале, предоставляет
важную инфор
мацию нервной системе для восприятия речи [
46
].
При изучении
закономерностей
обработки
этих характеристик
акустического сигнала можно использовать
определение временной последовательности сигналов, проведение прямой

(остаточной) и
обратной маскировки и п
р.

Одной из основных методик в
группе тестов по оценке
временной разрешающей способности

является тест обнаружения паузы


Gap Detection Test

(
GDT
)
,
чувствител
ь
н
ый

к обнаружению кортикальных нарушений, особенно левого
полушария [
Musiek

F
.
E
., 199
4]. По резу
льтатам проведения данного теста у людей со
слуховыми стволовыми имплантами и у людей с нормальным слухом или с кохлеарными
имплантами было показано, что пороги обнаружения паузы не сильно изменяются при
выключении периферических отделов слуховой системы,
что доказывает главенствующую
роль центральных отделов в нарушении временной разрешающей способности.

Наличие множества модификаций данного теста и сложности воспроизведения
сигналов достаточно долго препятствовали внедрению
GDT

в широкую клиническую
пра
ктику, а полученные разными исследователями результаты были плохо сопоставимы. В
2000 году R.W. Keith разработал унифицированный вариант теста обнаружения паузы,
который
в настоящее время
широко применяется в качестве стандартной аудиологической
методики п
ри изучении центральных механизмов слуха в различных странах
: испытуемому
через наушники на комфортном уровне громкости бинаурально подаются чистые тоны
частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц или щелчки (широкополосный шум), в которые
вставлены беззвучные пау
зы

[
40
]
. Длительность одного акустического сигнала составляет 15
мс. Сигналы с разными по длительности паузами подаются в случайном порядке
(про
должительность пауз составляет 2
, 5, 10, 15, 20, 25, 30 или 40 мс). Задача слушателя


ответить, воспринял ли он

поданный сигнал как один звук или как два. Всего в тесте
подается 9 сигналов на каждой частоте, после чего оценивается минимальная пауза, которая
улавливается испытуемым на данной частоте (пациент различает в подаваемом сигнале два
звука).
В норме п
орог о
бнаружения паузы
не превышает 20 мс.


Достоинства теста обнаружения паузы заключаются в простоте его проведения,
возможности использования даже в детской практике. Его результаты меньше подвержены

32

влиянию лингвистических знаний пациента (при проведении тес
тов по оценке разборчивости
речи общий словарный запас может компенсировать снижение объема воспринимаемой
слуховой информации) и не зависят от тренированности слушателей [
6, 37
].

3.3.

Электрофизиологические (объективные) тесты

Слуховые вызванные потенциа
лы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и
времени возникновения подразделяют на различные классы: потенциалы улитки
(регистрируются в рамках кохлеографии), коротколатентные (стволомозговые) слуховые
вызванные потенциалы (КСВП), среднелатентные СВ
П, длиннолатентные (корковые) СВП
,
когнитивные потенциалы
, негативность рассогласования, стационарные потенциалы.
Различные виды СВП играют важную роль в оценке
центральных нарушений слуха
.

3.3.1. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциало
в

Значение
регистрации
КСВП в диагностике
CAPD

весьма ограничено.
В настоящее
время СВП в основном используются при диагностике
CAPD

у маленьких детей, которые не
могут пройти проверку, основанную только на психоакустических тестах.
В
этом
случае
выполнени
е КСВП дает необходимую информацию о сохранности слухового нерва,
проводящих путей и центров слухового анализатора. При патологических находках в ходе
проведения КСВП у пациентов с подозрением на
CAPD

необходимо проведение
отологического, неврологического
осмотров и последующего наблюдения. По данным

J
.
W
.

Hall и

H
.
G
.

Mueller

(1997),
при обследовании
детей

с подозрением на наличие
CAPD
,
примерно у одного из десяти
КСВП не соответств
овали

норме
[
32
]
.

В случае
CAPD
, связанными с проблемами развития (напр
имер
,

с проблемами в

обучени
и
), КСВП обычно соответствуют норме
. О
днако
метод
регистрации
КСВП
чувствителен

и специфич
ен

при
вторичных
CAPD
, связанных с патологией проводящих
путей
,

стволомозговых структур слуховой системы
[
52
]
.

Недавние исследования

показали в
озможность примене
ния КСВП, генерируемы
х

в
ответ на речевые стимулы, в диагностике
C
APD.
При использовании правильно
подобранных стимулов результаты КСВП отображают обработку временных характеристик
речи
.
Возможно, что в ближайшем будущем эта методика буде
т играть важную роль в
электрофизиологической диагностике
CAPD
, а у детей младшего возраста займет
центральное место в батаре
е

используемых тестов [
29, 36
].


3.3.2. Регистрация среднелатентных слуховых вызванных потенциалов

Среднелатентные слуховые вызванн
ые потенциалы (ССВП) генерируются на таламо
-
кортикальном уровне, включая первичную слуховую кору.
В первичной коре происходит
обработка поступающих акустических сигналов
,

как вербальных, так и невербальных.
ССВП
возникают вслед
з
а последовательностью пиков

КСВП и регистрируются во временном

33

промежутке
10
-
50

мс после предъявления стимула.

Выделяется несколько положительных и
отрицательных пиков, марк
и
руемых
N
a
,
P
a
,
N
b
,
P
b
.

ССВП могут быть записаны при помощи
стандартного оборудования для регистрации СВП с ис
пользованием не менее двух каналов
регистрации. В качестве стимулов использ
уются

акустические щелчки, тональные посылки
.
ССВП могут быть
зарегистрированы, начиная с периода новорожденности, однако пороги
регистрации в этом случае значительно выше, чем у вз
рослых. Полностью характеристики
ССВП приближаются ко взрослым значениям ближе к
10
годам
.

В отличие от анализа КСВП,
интерпрет
ация ССВП в большей степени основана на анализе амплитуд пиков
, чем их
латентностей
.

В последнее время
проводится
большое количе
ство исследований
, связанных с
изучени
ем

вопроса о чувствительности и специфичности ССВП относительно
CAPD
.
В
ряде
работ
было показано, что у детей с
CAPD

отмечается снижение амплитуды и увеличение
латентности волн

N
a
,
P
a

[
31, 54
].
В настоящее время исполь
зование ССВП является одним из
электрофизиологических методов оценки функционирования центральных отделов слуховой
системы у детей и взрослых [
56
]
.

3.3.3. Регистрация
длиннолатентн
ых

слуховых вызванных потенциалов

Длиннолатентные слуховые вызванные потенци
алы (ДСВП) являются результатом
активности первичной и вторичной слуховой коры.
Генерируются ДСВП в ответ на речевые
и неречевые стимулы. Комплекс положительных и отрицательных пиков
, маркируемых

Р
1
,
N
1
, Р
2
,

N
2
,
возникает во временном окне 50
-
2
00

мс.
Латен
тные периоды ДСВП зависят от
возраста, интенсивности стимуляции и имеют
большую вариабельность
.


При нарушениях в височных долях
амплитуды потенциалов N
1

и P
2

значительно
уменьшены, но практически незави
симы от нарушений в лобной доли
.

В исследовании
S
.
C
.
Purd
y

и

соавт
. (2002)

было отмечено, что
, по сравнению с группой контроля,
у детей с
CAPD

значительно отличаются характеристики
Р
1
(меньше латентный период),
N
1
(снижена
амплитуда), Р
2

(не всегда присутствует или уменьшена амплитуда) [
54
].

Одним из
кл
иниче
ских проявлений центральных

на
рушений слуха является снижение
разборчивости
речи в условиях шума.
N
.

Kraus

и
с
оавт. (
2001
)

исследовали
характеристики компонентов
ДСВП при предъявлении речевых стимулов на фоне шума (
SNR
=0 дБ). У детей с
проблемами в обучени
и отмечалось уменьшение амплитуд
Р
2
,
N
2

по сравнению с группой
контроля
, при этом латентности этих пиков не отличались
[
29, 44
].

Од
ним

из компонентов
когнитивных

вызванных потенциалов

является

положительная
волна Р
300

(также обозначаемая Р
3
)
, которая возни
кает в интервале 250

450 мс (в среднем
,

около 300 мс) после предъявления стимула.

При регистрации
используется методика,
основанная на распознавании в серии
частых (
незначимых
)

стимулов более редких


34

(
значимых) стимулов
, отличающихся по определенным парамет
рам сигналов, так
называемая ситуация случайно возникающего события (oddball paradigm).

И
спытуем
ого
просят определенным

образом реагировать на значимые

стимул
ы

(считать

их

или нажимать
на кнопку)
.

В настоящий момент
число
нормативных
данных

по Р
300

невели
ко и
значительно
уступает

числу данных по КСВП
,

особенно среди

детей младшего возраста. Это объясняется
сложностью проведения
данной процедуры

в раннем возрасте.
H
.
McIsaac

и
J
.
Polich

(1992)
предложили использовать для этой цели методику
регистрации
«пас
сивных
P
300
» [
48
]
.

При
использовании традиционной методики записи с активным вниманием
зарегистрировано
изменение

характеристик регистрируемого
P
300

с возрастом
, что выражается в
увеличении
амплитуды,
уменьшении латентного периода
со скоростью
почти на 20

мс за год
.

Такая тенденция отмечается
,

по крайней мере
,

в возрастном промежутке с 5 до 20 лет

[
31
]
.

В ряде исследований было показано, что

нарушения слуховой коры приводя
т к
изменению амплиту
ды

и латентности
P
300
.
У взрослых

с

центральны
ми

слуховы
ми

расс
тройства
ми

значительно увелич
е
на латентность
P
300

при слушании в условиях
конкурирующего шума по сравнению с нормой
.
У

детей, страдающих
CAPD
, изменены
латентность и амплитуда
P
300
[
43, 35, 45].


В последнее время
широко

изучается

отрицательный
потенциал р
ассогласования

(
«н
егативность рассогласования»
)
, который в английской литературе известен как mismatch
negativity (MMN). Компонент
негативность рассогласования

является коррелятом сенсорной
памяти
[
53
]
.
Этот потенциал

возникает
с латентным периодом
100
-
300

мс
в ответ на
предъявление редкого, так называемого девиантного стимула, отличающегося от часто
предъявляемого стандартного и формирующего моментальный след памяти.
Соответственно
,
негативность рассогласования отражает автоматический процесс сравнения физ
ических
признаков звукового стимула со следом стандартного стимула, хранящимся в сенсорной
памяти.
В стандартной парадигме
данного теста
испытуемому не дают инструкции
реагировать на девиантный стимул каким
-
либо особенным образом.
Таким образом,
негативнос
ть рассогласования

возникает спонтанно, независимо от намерений испытуемого,
в связи с чем
R
.
N
ää
t
ä
nen

и соавт. (2007)

определя
ю
т ее как компонент, имеющий отношение
к системе непроизвольного внимания

[
53
].

Негативность рассогласования может быть зарегистр
ирована, начиная с периода
новорожденности. При стимуляции простыми сигналами (напр
имер
, тональными
посылками)
негативность рассогласования обладает довольно стабильными
характерис
тиками у детей, отличаясь небольшим

уменьшением латентности от 241

мс на

35

пер
вом году жизни до 207

мс к школьному возрасту и достига
я

взрослых значений к 6 годам.
При стим
уляции речевыми стимулами (например
, «да»/«га») прослеживается изменение
(дозревание) этого компонента

СВП

по крайней мере до 11 лет [
31
].

В настоящее время
требу
ется проведение дополнительных исследований по
клиническому
использованию
негативности рассогласования в рамках диагностики CAPD [
31
]
.

Что касается примене
ния корковых СВП при диагностике
CAPD
, то в нас
тоящее
время отсутствуют обще
принятый протокол исслед
ования, а также рекомендации по
параметрам стимуляции, записи, расположению электродов и т.п.
Кроме того, пока не
существует единого принятого критерия включения того или иного типа СВП в батарею
тестов по выявлению
CAPD
.


Основны
ми

клинически
ми

фактор
ами

использования
СВП при диагностике
CAPD

являются следующие
:


субъективные (
психоакустические
) методики не позволили четко обозначить
характер нарушения;


данные субъективных методик являются не
достоверными, т.к.

зависят от внимани
я
,
мотиваци
и, уровня

когнитив
ного развити
я слушателя
:



детский

возраст препятствует проведению полноценной

батареи
психоакустических тестов
,



имеются

неврологически
е

расстройств
а, препятствующие проведению
батареи психоакустических тестов
;


требуется уточнение локализации нарушения в цен
тральных отделах слуховой
системы в том случае, если на основании субъективных методик выявляется
CAPD
;


отсутствие возможности проведения
психоакустических тестов

на родном языке
пациента.













36

4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕСТОВ

Минимальный возр
аст тестирования
.
Большинство психоакустических тестов,
испол
ьзуемых в клинической практике для

диагностик
и

центральных нарушений слуха,
применяется с возраста 7 лет, при соответствии когнитивного развития этому возрасту. Это
обусловлено тем, что
сроки соз
ревания центральных отделов, ответственных за
межполушарные функции,
различны
.
Миелинизация мозолистого тела
, содержащего
комиссуральные волокна, через которые осуществляется связь между двумя полушариями
мозга,

начинается в конце первого года жизни

ребенк
а
. От трех до
семи лет

происходит
его
быстрый рост
.
До возраста 7 лет

нормативные данные большинства психоакустических
тестов имеют больш
ой разброс
, что делает их недостоверными.

Поэтому, для детей
до

7
-
8
лет диагностика
CAPD
, основанная на использовании п
оведенческих методов, должна
проводиться с особой осторожностью.
В
младшем возрасте
диагностика
CAPD

может
включать использование скрининговых инструментов и опросников, по результатам
которых определяется
,

относится ли ребенок к группе риска по
CAPD
. В п
оследнем случае
рекомендуется постоянное наблюдение
.

Длительность обследования.
Выполнение батареи субъективных тестов следует
проводить за

45
-
60
минут
.
Превышение времени тестирования (более 1 часа) приводит к
усталости,
с
нижению внимания.

Наличие периф
ерических нарушений слуха может по
-
разному влиять на результаты
обследования центральных отделов слухового анализатора. Поэтому д
о
диагностики
CAPD

необходимо провести диагностику периферического отдела.

Специалист, проводящий тестирование
, должен быть вн
имателен к пациенту и
учитывать уровень его языкового развития, уровень мотивации (включенности в
исследование), утомляемость, уровень внимания, умственное развитие, другие факторы.

Логопеды, психологи, педагоги

и другие специалисты участвуют в обследован
ии
наравне с аудиологом

(сурдологом)
, особенно в случаях наличия речевых и/или языковых
проблем, трудностей в обучении. Логопед проводит оценку
коммуникативных навыков,
речевого и языкового развития
.

При

интеллектуальных
, психологических или других

нарушен
иях

необходимо

консультирование с профильным специалистом. В некоторых
случаях такая консультация должна предшествовать проведению диагностики
CAPD

для
достижения

более корректной интерпр
е
тации результатов.

Выбор тестов для проведения диагностики
.


Тесты,

и
спользуемые
для

диагностик
и

CAPD
,

можно
под
разделить
следующим
образом
:



монауральные низкоизбыточные речевые тесты;


37



дихотические речевые тесты;



тесты оценки временной разрешающей способности;



тесты бинаурального взаимодействия;



электрофизиологические

и
сследования
.

Выбор тестов для проведения диагностики
CAPD

должен быть индивидуальным и
основываться на жалобах пациента и собранном анамнезе.
Исследование

должн
о

включать

как невербальные, так и вербальные методики для оценки

состояния

различных уровней
с
луховой системы.
Выше приведенное подразделение тестов совсем не означает, что должны

использоваться методики

из каждой подгруппы
.

Рекомендуется пользоваться минимальным
необходимым количеством тестов
. Использование электрофизиоолгических методов
определяе
тся невозможностью проведения или недостоверность
ю психоакустичесих тестов
(например
, у детей

раннего возраста

или в случае неврологических расстройств)
[
24, 30].

























38

5
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

К наиболее распространенным методам лучевой ди
агностики, используемым при
обследовании лиц с подозрением на центральные слуховые расстройства, относятся:
рентгенодиагностика,

в частности,

компьютерная томография

(
КТ
);
радионуклидная
диагностика,
одним из вариантов которой является
позитронная двухфото
нная
эмиссионная томография (ПЭТ);
ультразвуковые исследования

и
магнитно
-
резонансная визуализация
.


Основными методами исследования структуры головного мозга в настоящее время
являются компьютерная и особенно магнитно
-
резонансная томография. Показания к и
х
выполнению устанавливают
ся

совместно сурдолог
ом
, невропатолог
ом
, а в ряде случаев
также нейрохирург
ом
, психиатр
ом
, онколог
ом
, офтальмолог
ом

и специалист
ом

в области
лучевой диагностики. Часто при
КТ
и
МРТ
мозга используют
методику усиления

путем
внутриве
нного введения контрастного вещества.

На
компьютерных
и
магнитно
-
резонансных томограммах

хорошо различимы
полушария большого мозга, мозговой ствол и мозжечок. Можно дифференцировать серое и
белое вещество, очертания извилин и борозд, тени крупных сосудов,
ликворные
простра
нства.
КТ
,

наряду с послойным изображением
,

позволяе
т реконструировать
трехмерное отображение и анатомическую ориентацию во всех структурах черепа и
головного мозга. Компьютерная обработка позволяет получить увеличенное изображение
интерес
ующей врача области.

Магнитно
-
резонансная томография (МРТ)

имеет некоторые преимущества перед
КТ при изучении структур мозга
.
Во
-
первых, на МР
-
томограммах более четко различаются
структурные элементы головного мозга, отчетливее дифференцируются белое и сер
ое
вещество, все стволовые структуры. На качестве магнитно
-
резонансных томограмм не
отражается экранирующее действие костей черепа, ухудшающее качество изображения при
КТ. Во
-
вторых, МРТ можно производить в разных проекциях и получать не только
аксиальные,

как при КТ, но и фронтальные, сагиттальные и
зображения
. В
-
третьих, это
исследование не связано с лучевой нагрузкой. Особым достоинством МРТ является
возможность отображения сосудов (магнитно
-
резонансная ангиография), в частности
сосудов шеи и основания го
ловного мозга, а при контрастировании


и мелких сосудистых
ветвей.

В последние годы все большее распространение начинают получать методы
ф
ункциона
льной МРТ

(
фМРТ
), представляющие собой разновидность

МРТ, которая
проводится с целью измерения гемодинамичес
ких реакций

(изменений тока крови),
вызванных нейронной активностью головного или спинного мозга.
фМРТ позволяет

39

определить активацию определенной области головного мозга во время нормального его
функционирования под влиянием различных фи
зических факторов
и при каки
х
-
либо

патологических состояниях.
Функциональные методы

нейровизуализации дают возможность

не только прижизненно изучать патологические изменения в различных структурах мозга, но
и уточнять некоторые механизмы патогенеза. Одним из таких методов я
вляется
диффузионная тензорная магнитно
-
резонансная томография (DTI


diffusion
-
tensor imaging) с
трактографией, основанная на измерении величины и направления диффузии молекул воды в
веществе мозга. Данный метод позволяет провести трехмерную реконструкцию

волокон
белого вещества, а также обнаружить и оценить повреждение проводящих путей и
установить корреляцию структурных повреждений и неврологического дефицита.
В ряде
случаев диффузионно
-
тензорную МРТ сочетают с
воксельной

морфометри
ей

(VBM),
которая дает

количественную оценку объемов кортикального и субкортикального серого
вещества, в том числе подкорковых ядер, белого вещества и ликворных пространств.
К
методам

фМРТ
относятся также

Resting

state

functional

MRI

(
R
-
fMRI
),
Arterial

Spin

Labeling

(
ASL
),
Magn
etic resonance spectroscopy (MRS), применяемые, главным образом, в научных
целях.


При уточнении генеза центральных слуховых расстройств может быть использовано
у
льтразвуковое исследование
, являющееся наиболее доступным и весьма эффективным
методом изучени
я мозгового кровотока. Оно

выполняется посредством
сонографии

или
допплерографии
.
Исследование проводят в режиме реального времени с одновременной
регистрацией направления и скорости кровотока. Компьютерная обработка обеспечивает
получение на бумаге цветн
ого изображения сосудов, допплерограммы и соответствующих
цифровых
показателей.


Из методов
радионуклидной диагностики

при нарушениях слуха используют
ПЭТ
,
ограничиваясь в основном получением функциональных данных. Принято считать, что
величина мозгового
кровотока пропорциональна метаболической активности головного
мозга, поэтому после введения в организм больного соответствующего радио
активного
вещества

можно выявить участки гипо
-

и гиперфункции. Такие исследования проводят для
локализации эпилептических
очагов, при выявлении ишемии у пациентов с деменцией, а
также для изучения ряда физиологических функций головного мозга. По техническим и
экономическим соображениям ПЭТ может быть выполнена только в крупных научно
-
диагностических центрах [
13
].





40

6
. ОСНОВН
АЯ ЛИТЕРАТУРА

1.

Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии.
-
М.: ДМК Пресс, 2003.
-
360

с.

2.

Базаров В.Г., Лисовский В.А., Мороз Б.С., Токарев О.П. Основы аудиологии и
слухопротезирования.


М.: Медицина, 1984.


256 с.

3.

Бару А.В. Карасева Т.А. Моз
г и слух.


М.: Изд
-
во Моск. университета, 1971.


106 с.

4.

Бобошко М.Ю. Речевая аудиометрия. Учебное пособие. СПб: Изд
-
во СПбГМУ, 2012.


64

с.

5.

Бобошко М.Ю., Варцибок А., Цоколь М.А., Мальцева Н.В. Русская версия
Ольденбургского фразового теста // Матер. 5
-
го Национального конгресса аудиологов, 9
-
го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии
слуха» (Суздаль, 14
-
16 мая 2013).


С. 110
-
111.

6.

Бобошко М.Ю., Гарбарук Е.С., Жилинская Е.В., Абу
-
Джамеа А.Х. Использование теста
обнаружени
я паузы для оценки временной разрешающей способности слуховой системы
человека // Рос. оториноларингология.


2012.
-

№ 6.


С. 16
-
20.

7.

Восприятие речи: Вопросы функциональной асимметрии мозга / В.П. Морозов [и др].


Л..: Наука, 1988.


135 с.

8.

Гарбарук Е.
С., Королева И.В. Аудиологический скрининг новорожденных. Пособие для
врачей. СПб НИИ уха, горла, носа и речи. 2009 г.


28 c.

9.

Ефимова М.В. Особенности слуховой функции в пожилом возрасте. Автореф. дисс. …
канд. мед. наук.


СПб, 2011.


16 с.

10.

Королева И
.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего
возраста.


СПб.: КАРО, 2005.


288 с.

11.

Королева И.В. Современный подход к диагностике периферических и центральных
нарушений слуха у детей. Учебное пособие. СПб НИИ уха, горла, носа и р
ечи, 2000.


36

с.

12.

Кукс Е.Н., Рындина А.М., Исмагулова Ф.Ш., Лапина В.М. Тест чередующейся речи в
оценке центральных нарушений слуховой системы

// Вестн. оториноларингологии. 1988.


6. С.

10

13.

13.

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (осно
вы лучевой
диагностики и лучевой терапии): Учебник.


2
-
е издание, переработанное и
дополненное.


М.: Медицина, 2000.


672 с.

14.

Лопотко А.И. Старческая тугоухость / А.И. Лопотко, М.С. Плужников, М.А.
Атамурадов.


А.: Ылым, 1986.


300 с.


41

15.

Лопотко А.И., Бер
дникова И.П., Коротков Ю.В. Аудиометрический речевой экспресс
-
тест // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.


2002.


том IX, №1.


С.38
-
42.

16.

Практическое руководство по сурдологии / А.И. Лопотко [и др.].


СПб.: Диалог, 2008.


274 с.

17.

Слуховая си
стема

/

Под ред. Я.А.

Альтмана.


Л.:

Наука, 1990.


620 с.

18.

Таварткиладзе Г.А. Избранные лекции по клинической аудиологии (часть I): Учебные
лекции.


М.: РМАПО, 2011.


180 с.

19.

Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии.


М.: Медицина, 2013.



676 с.

20.

Bellis T. Assessment and management of central auditory processing disorders in the
educational setting: From science to practice / T. Bellis.


2nd edition.


Thomson. Delmar
Learning, 2003.


533 p.

21.

Boboshko M., Warzybok A., Zokoll M.A., Malts
eva N. RUMatrix test: construction, evaluation
and clinical validation // Otorhinolaryngologia Hungarica.


2013.


Vol. 59, N 2.


P. 49
(Abstracts of the 11th EFAS Congress Budapest)

22.

Brownell W.E. Outer hair cell electromotility and otoacoustic emissions

// Ear and Hearing.
-
1990.
-
Vol.11, N

2.
-
P.
82
-
92.

23.

Central auditory dysfunction as a harbinger of Alzheimer‱s dementia / G.A. Gates [et al]. // J
Am Geriatr Soc.
-

2002.


Vol. 50(3).
P. 482

488.

24.

Central Auditory Processing Disorders. Technical Report. Ame
rican Speech

Language

Hearing
Association.


2005.

25.

Chermak G. D., Musiek F. E.
Auditory training: Principles and approaches for remediating and
managing auditory processing disorders

// Seminars in Hearing.


2002.


Vol. 23, N 4.


P.

297
-
308.

26.

Chiappa K.
H. Evoked Potentials in Clinical Medicine.
Lippincott Williams & Wilkins. 1997.
709

p.

27.

Comparison of three types of French speech
-
in
-
noise tests: A multi
-
center study

/
Jansen S. [et
al.]

// Int. J. of Audiol.


2012.


Vol. 51, P. 164

173.

28.

Cooper

J.

C.,

Gates,

G.

A.

Hearing

in

the

elderly



The

Framingham

Cohort,

1983
-
1985.

Part
II.

Prevalence

of

central

audi
tory

disorders.

Ear

and

Hearing.


1991.


Vol.
12
. P.

304
-
311.


29.

Cunningham J, Nicol T, Zecker SG, Kraus N. Neurobiologic responses to speech in nois
e in
children with learning problems: Deficits and strategies for improvement.
Clinical
Neurophysiology
. 2001. Vol.
112
, P.
758
-
767.

30.


Diagnosis, Treatment and Management of Children and Adults with Central Auditory
Processing Disorder. Clinical Practice Guid
elines. American Academy of Audiology. 2010.


42

31.

Hall J.W. New Handbook for Auditory Evoked Responses. Pearson education. 2007. 750 p.

32.

Hall, J.W.,

Mueller, H.G
. Audiologists‱ desk reference: Diagnostic audiology
-
principles,
procedures and prac
tices
. Vol. 1.
San Diego, CA: Singular Publishing Group
, 1997
.


33.

Hearing Loss and Incident Dementia / R. Frank et al. // Arch Neurol.


2012.

34.

Howarth A., Shone G.R. Ageing and the auditory system. // Postgrad Med J.


2006.


Vol.

82.



P. 166

171.

35.

Jirsa R.E., Clontz K.B.

Long latency auditory event
-
related potentials from children with
auditory processing disorders.
Ear and Hearing. 1990. Vol. 11, P. 222

232.

36.

Johnson K.L., Nicol T., Kraus

N. Brainstem response to speech: A biological marker of
auditory processing.
Ear and

Hearing
. 2005. Vol.

26
,
5
. P.
424
-
434.

37.

Infant auditory temporal acuity: Gap detection / L.A. Werner [et al.]

// Child Development.



1992.


Vol. 63.


P. 260
-
272.

38.

Investigation of the individual hearing ability in noise using the matrix test / Wardenga N.

[et
al.] // Proceedings XXXI World Congress of Audiology (April 29


May 3, 2012, Moscow,
Russia).


P. 63.

39.

Katz J., Stecker N.A. Introduction to central auditory processing. Central auditory processing:
A Tran disciplinary view.


St. Louis: Mosby Year B
ook, Inc, 1992.


P. 3
-
8.

40.

Keith R. W. SCAN
-
C: Test for auditory processing disorders in children
-
revised.


San
Antonio, TX: The Psychological Corporation, 2000.

41.

Keith R., Young M., McCroskey R. A brief introduction to the auditory fusion test
-
revised

//
Educational Audiology Review.
1999. Vol.

16. N

2. P.

16
-
19.

42.

Kemp D.T. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use

// British Medical
Bulletin.
2002. Vol.63. P.

223

241.

43.

Knight R.T., Scabini D., Woods D.L., Clayworth C. Contributions

of temporal
-
parietal
junction to the human auditory P3.
Brain Research. 1989. Vol. 502, P. 109
-
116.

44.

Kraus N.


Auditory Pathway Encoding and Neural Plasticity in Children with Learning
Problems.
Audiology Neuro
-
Otology. 2001. Vol. 6, P.221
-
227

45.

Krishnamurti

S. P300 auditory event
-
conditions in adults with central auditory processing disorders.
Contemporary Issues In
Communication Science And Disorders. 2001. Vol.28,
Р
.40

47.

46.

Learning and generalization of au
ditory temporal
-
interval discrimination in humans

/
B.A.

Wright [et al.] // Journal Neuroscience.


1997.


Vol.17, N

10.


P. 3956
-
3963.

47.

Liberman M.C. The olivocochlear efferent bundle and susceptibility of the inner ear to acoustic
injury

// J. Neurophys
iol.
1991. Vol.

65. P.

123

132.


43

48.

McIsaac H.
,
Polich J. Comparisons of infant and adult P300 from auditory stimuli.
Journal of
Experimental Child Psychology
. 1992. Vol.
53(2),
P.
115
-
128.

49.

Micheyl C., Collet L. Involvement of the olivocochlear bundle in the det
ection of tones in
noise

// J. Acoust.
Soc. Am. 1996. Vol.

99. P.

1604

1610.

50.

Muchnik C., Ari

Even Roth D., Othman

Jebara R. Reduced medial olivocochlear bundle
system function in children with auditory processing disorders

// Audiol Neurootol.
2004.
Vol.

9
. P.

107

114.

51.

Musiek F.E. Frequency (pitch) and duration pattern tests

// J. Am.
Acad. Audiol.


1994.



Vol.105, №5.


P. 265

268.

52.

Musiek

F.E., Lee

W.W. The auditory brainstem response in patients with brain stem or
cochlear pathology.
Ear and Hearing,
19
95. Vol.
16(6),
P.
631
-
636.

53.

Näätänen R., Paavilainen P., Rinne T., Alho K. The mismatch negativity (MMN) in basic
research of central auditory processing: A review.
International Federation of Clinical
Neurophysiology. 2007.

54.

Purdy S.C., Kelly A.S., Davies M.
G. Auditory brainstem response, middle latency response,
and late cortical evoked potentials in children with learning disabilities.
Journal of the
American Academy of Audiology
. 2002. Vol.
13,
P.
367
-
382.

55.

Schneider B.A. How age affects auditory
-
cognitive i
nteractions in speech comprehension.//
Audiology Research.
-

2011.
-

Vol.1:e10.

56.

Schochat E
.
, Musiek F
.
E
.
, Alonso R
.
, Ogata J. Effect of auditory training on the middle latency
response in children with (central) auditory processing disorder.
Brazilian Journ
al of Medical
and Biological Research
. 2010. Vol.
43(8)
, P.
777
-
7
85.

57.

Vermeulen A., Coninx F. Heard: Development of an international standard for the auditory
speech perception of hearing impaired children // Proceedings XXXI World Congress of
Audiology (Apri
l 29


May 3, 2012, Moscow, Russia).


P. 62.

58.

Wagener K.C., Josvassen J.L., Ardenkjar R. Design, optimization and evaluation of a Danish
sentence test in noise // Int. J. Audiol.


2003.


Vol. 42.


P. 10
-
17.



Приложенные файлы

  • pdf 87396741
    Размер файла: 516 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий