В российской федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

ГБУЗ РБ БСМП г. УфаОтделение хирургииДокладчик: врач-хирург А. А. Вагапов, 2018г.Узловой зоб у взрослых КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯУзловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. ФОРМИРОВАНИЕ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ РАСЦЕНИВАЕТСЯ КАК ИНВОЛЮЦИЯ ОРГАНА НА ФОНЕ ДИФФУЗНОГО ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА! ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПО СОВРЕМЕННЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ, ПОВЫШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ТТГ ИЛИ ПОВЫШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К НЕМУ ТИРЕОЦИТОВ ИМЕЕТ ЛИШЬ ВТОРОСТЕПЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЙОДОДЕФИЦИТНОГО ЗОБА!ОСНОВНАЯ РОЛЬ: ВОЗДЕЙСТВИЕ АУТОКРИННЫХ РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ Инсулиноподобный ростовой фактор 1 типаЭпидермальный ростовой фактор Фактор роста фибробластовАКТИВИЗИРУЮТСЯ ПРИ СНИЖЕНИИ СОДЕРЖАНИЯ ЙОДА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ОКАЗЫВАЮТ МОЩНОЕ СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТИРЕОЦИТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕ СУЩЕСТВУЕТ ТЕРРИТОРИЙ, НА КОТОРЫХ НАСЕЛЕНИЕ НЕ ПОДВЕРГАЛОСЬ БЫ РИСКУ РАЗВИТИЯ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИФФУЗНОГО ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ ВАРЬИРУЕТ ОТ 5,2 ДО 70% И В СРЕДНЕМ ПО СТРАНЕ СОСТАВЛЯЕТ 31%. У ЖЕНЩИН ЗОБ РАЗВИВАЕТСЯ В 2–3 РАЗА ЧАЩЕ, ЧЕМ У МУЖЧИН.В РЕГИОНАХ С НАЛИЧИЕМ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УКЗ У ЛЮДЕЙ СТАРШЕ 35 ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ – 30%, % У ЛЮДЕЙ СТАРШЕ 50 ЛЕТ БОЛЕЕ 50%. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СРЕДИ УЗЛОВОГО ЗОБА СОСТАВЛЯЕТ ОКОЛО - 5–10%. КЛАССИФИКАЦИЯСТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ ПАЛЬПАЦИИ ВОЗ (2001 Г):0 (НУЛЕВАЯ) СТЕПЕНЬ — ЗОБА НЕТ (ОБЪЕМ КАЖДОЙ ДОЛИ НЕ ПРЕВЫШАЕТ ОБЪЕМА ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА РУКИ ОБСЛЕДУЕМОГО).1 СТЕПЕНЬ — ЗОБ ПАЛЬПИРУЕТСЯ, НО НЕ ВИДЕН ПРИ НОРМАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ШЕИ. СЮДА ЖЕ ОТНОСЯТСЯ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, НЕ ПРИВОДЯЩИЕ К УВЕЛИЧЕНИЮ САМОЙ ЖЕЛЕЗЫ.2 СТЕПЕНЬ — ЗОБ ЧЕТКО ВИДЕН ПРИ НОРМАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ШЕИКЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА ПО О.В. НИКОЛАЕВУ0 СТЕПЕНЬ — ЩЖ НЕ ВИДНА И НЕ ПАЛЬПИРУЕТСЯI СТЕПЕНЬ- ЩЖ НЕ ВИДНА, НО ПАЛЬПИРУЕТСЯ И ВИДЕН ПРИ ГЛОТАНИИ ПЕРЕШЕЕКII СТЕПЕНЬ —  ЩЖ ВИДНА ПРИ ГЛОТАНИИ И ПАЛЬПИРУЕТСЯ, ФОРМА ШЕИ НЕ ИЗМЕНЕНАIII СТЕПЕНЬ — ЩЖ ВИДНА, ИЗМЕНЯЕТ КОНТУР ШЕИ («ТОЛСТАЯ ШЕЯ»)IV СТЕПЕНЬ — БОЛЬШОЙ ЗОБ, НАРУШАЮЩИЙ КОНФИГУРАЦИЮ ШЕИV СТЕПЕНЬ — ЗОБ ОГРОМНЫХ РАЗМЕРОВ, СДАВЛЕНИЕ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА МЕЖДУНАРОДНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (BETHESDA THYROID CLASSIFICATION, 2009):• I категория – неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);• IV категория – фолликулярная неоплазия;• V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);• VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). ДИАГНОСТИКА 2.1 Жалобы и анамнезНетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. (Как правило, зоб — случайная находка).В подавляющем большинстве случаев пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.Зоб больших размеров - компрессионный синдром с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. (На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах). ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать:Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см (данные о форме, размерах, консистенции (характер гиперпластического процесса (узловой, диффузный зоб) и подвижности щитовидной железы (при глотательных движениях).Симптомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (беспокойное поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др.).Оценка местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич голосовой связки и др.), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови. Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – уровня свободного Т4.Комментарии: Оценка базального уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике медуллярного рака ЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования. Если уровень базального кальцитонина выше 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении медуллярного рака ЩЖ. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАРЕКОМЕНДОВАНО ПРОВЕДЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.УЗИ не является скрининговым методом, так как приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом. Основной задачей УЗИ при узловом зобе являются определение показаний к ТАБ и навигационный контроль за ее проведением. ПРОТОКОЛ УЗИ:должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик. Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов):• гипоэхогенная солидная структура;• неровный, нечеткий или полициклический контур;• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);• преобладание высоты узла над шириной (“выше/чем/шире”).Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:• размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфоузлов, кроме II уровня, диаметр не более 6 мм, для II уровня –не более 7–8 мм);• соотношение длинной и короткой оси;• наличие/отсутствие ворот;• кистозные изменения;• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);• характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел);• повышение эхогенности лимфоузла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.  ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ (ПУНКЦИОННАЯ) БИОПСИЯПроводится для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ (чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении РЩЖ достигают 98–100%). Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень убедительности доказательств 1.Показания для проведения ТАБ:• узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;• узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов:– уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;– облучение головы и шеи в анамнезе;– семейный анамнез МРЩЖ;– паралич голосовой складки;– узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ;– возраст пациентов моложе 20 лет; - при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов. ЛЕЧЕНИЕМетодов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует!Рекомендовано определение оптимальной лечебной тактики в соответствии с классификацией Bethesda:Bethesda I : неинформативная пункция – вероятность злокачественности – 1–4%, рекомендуется повторная ТАБ;Bethesda II: доброкачественное образование - вероятность злокачественности – 0–4%, рекомендуется динамическое наблюдение. Показания к оперативному лечению при доброкачественном заключении ТАБ: синдром компрессии трахеи, установленный на основании КТ; функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом; косметический дефект, снижающий качество жизни; Bethesda III: атипия неопределенного значения –вероятность злокачественности – 5–15%, рекомендуется повторная ТАБ; атипия неопределенного значения повторно – вероятность злокачественности – 20–40%, рекомендуется гемитиреоидэктомия; Bethesda IV: фолликулярная неоплазия – вероятность злокачественности – 15–30%, рекомендуется гемитиреоидэктомия; фолликулярная неоплазия более 5 см – вероятность злокачественности более 50%, обсуждение с пациентом целесообразности выполнения тиреоидэктомии; Bethesda V: подозрение на злокачественную опухоль – вероятность злокачественности –60–75%, рекомендуется тиреоидэктомия; Bethesda VI: злокачественная опухоль – вероятность злокачественности – 97–99%, рекомендуется тиреоидэктомия.Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4. АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА АДЕНОМА ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ МНОГОУЗЛОВОЙ УЗЛОВОЙ ЗОБ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ МЕХАНИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Приложенные файлы

  • pptx 87555333
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий