Исследована гидродинамика глаз у 60 пациентов (119 глаз) с компрессией магистральных Узловой зоб: дискуссионные проблемы и негативные тенденции клинической практики (клиничес-кое эссе).


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
»М№О№ИЖВ»±Р НЖμ№З№О±
ОЛ
ь
КОМПРЕССИИ
МАГИС
РАЛ
СОСУДОВ
ШЕИ
УЗЛОВ
МИ
ОБРАЗОВАНИЯМИ
ОВИДНО
Й
ЖЕЛЕЗ
ы
ИЗМЕНЕНИЯХ
ГИДРОДИНАМИКИ
ГЛАЗА
УДК 617.764–008+616.441–006
Поступила 19.06.2015 г.
врач-офтальмолог
д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова
врач-хирург
старший лаборант кафедры глазных болезней
д.м.н., зав. кафедрой глазных болезней
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Н. Новгород, 603126, ул. Родионова, 190;
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1
Цель исследования
— выявить изменения показателей оттока и секреции водянистой влаги у пациентов с компрессией магист
ральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы для оценки влияния компрессии сосудов на гидродинамику глаза
и развитие глаукомы.
Материалы и методы.
Исследована гидродинамика глаз у 60 пациентов (119 глаз) с компрессией магистральных сосудов шеи
одно- и двусторонними доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, что подтверждено данными дуплексного
Результаты.
У большинства пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы
отмечалось существенное ухудшение показателей оттока и продукции водянистой влаги. После декомпрессии наблюдались улучшение
и нормализация гидродинамики глаза.
Компрессия магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы приводит к затруднению
пассажа водянистой влаги из глаза и является фактором риска вторичной флебогипертензивной глаукомы.
Ключевые слова:
гидродинамика глаза; водянистая влага глаза; глаукома; тонометрические пробы; компрессия магистральных
сосудов шеи.
Для контактов:
Агаркова Дарья Ивановна, e-mail: [email protected]
The
ole of the Compression of Great Cervical Vessels
by Thyroid Nodules in Eye Hydrodynamics Change
MD, DSc, Professor, Department of General Surgery named after А.I. Kozhevnikov
A.E. Vasilieva,
Senior Laboratory, Department of Eye Diseases
MD, DSc, Head of Eye Diseases Department
N.A. Semashko Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital, 190 Rodionova St., Nizhny Novgorod, 603126,
The aim of the investigation
was to reveal the changes in the indices of the outflow and secretion of aqueous humor in patients with great
cervical vessels compressed by thyroid nodules to assess the compression effect on eye hydrodynamics and glaucoma development.
Materials and Methods.
Eye hydrodynamics was studied in 60 patients (119 eyes) with the compression of great cervical vessels by uni-
The majority of patients with the compression of great cervical vessels by thyroid nodules showed significant deterioration in
aqueous humor outflow and production. After decompression the improvement and normalization of the eye hydrodynamics was observed.
Д.ё. °УРакЮТР, В.°. ОТзШЭЭШкЮТ, μ.°. ОТзШЭЭШкЮТ, °.μ. ВРбШымХТР, ё.і. БьХвРЭкШЭ
DOI
: 10.17691/stm2015.7.4.21
»М№О№ИЖВ»±Р НЖμ№З№О±
Compression of great cervical vessels by thyroid nodules leads to the difficulty of aqueous humor passage from the eye, and is
a risk factor of secondary phlebohypertensive glaucoma.
ession of great cervical vessels.
Факторы риска, этиология и патогенез глаукомы
до сегодняшнего дня остаются дискутируемым воп
росом. Ключевым моментом патогенеза глаукомы
является нарушение оттока водянистой влаги через
дренажную систему глаза, а затруднение оттока во
дянистой влаги через эписклеральные вены ведет к
развитию вторичной флебогипертензивной глаукомы.
Основными причинами возникновения данной формы
глаукомы считаются артериоло-венозные аномалии
(синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозное со
устье, орбитальный варикоз), состояния, приводящие
к сдавлению вен орбиты (эндокринная офтальмопа
тия, ретробульбарные опухоли, васкулит орбитальных
вен), верхний медиастинальный синдром (сдавление
верхней полой вены) [1–5]. Влияние компрессии ма
гистральных сосудов шеи (внутренних яремных вен и
общих сонных артерий) на показатели гидродинамики
глаза на данный момент не изучено. Однако решение
этого вопроса представляет большой практический и
научный интерес, особенно с учетом высокой частоты
встречаемости патологии щитовидной железы, приво
дящей к компрессии вышеуказанных сосудов [6, 7].
Цель исследования
— изучить изменения показа
телей оттока и секреции водянистой влаги у пациентов
с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми
образованиями щитовидной железы для оценки влия
ния компрессии сосудов на гидродинамику глаза и раз
витие глаукомы.
Материалы и методы.
В обследование включе
но 60 пациентов в возрасте от 17 до 74 лет с одно- и
двусторонними доброкачественными образованиями
щитовидной железы (что подтверждено данными до
операционной тонкоигольной аспирационной биопсии).
Анамнез заболевания составлял от 1 года до 60 лет.
По данным УЗИ объем щитовидной железы равнялся
13–296 см
(III–V степени увеличения щитовидной же
лезы по Николаеву). У 51 пациента узлы определялись
с двух сторон, у 9 пациентов — с одной стороны. У
всех
пациентов отмечено состояние эутиреоза. В группу
обследуемых не включали больных с эндокринной оф
тальмопатией. Обследование проводили до оператив
ного вмешательства и на 7-й день после операции де
компрессии по завершении стационарного лечения.
Офтальмологическое обследование больных (119
глаз) помимо стандартных и рутинных методов вклю
чало проведение тонометрических проб по Шиотсу
с помощью электронного тонометра «ГлауТест-60»
(Россия). Определяли показатели оттока водянис
той влаги: коэффициент легкости оттока (С, мм
и коэффициент Беккера (КБ, мм рт. ст./мм
/мин) — и
показатель секреции водянистой влаги F — минутный
Состояние магистральных сосудов шеи, наличие
их компрессии (в большей мере — внутренней ярем
ной вены) оценивали с помощью дуплексного скани
рования на ультразвуковом сканере Philips-HD 11 X
(Нидерланды) с использованием линейного датчика с
частотой 5–9 МГц и мультиспиральной компьютерной
томографии (МСКТ) с контрастированием.
Компрессию магистральных сосудов шеи при дву
сторонних узловых образованиях щитовидной железы
устраняли тиреоидэктомией, при односторонних — ге
митиреоидэктомией.
Исследование проведено в соответствии с
Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г.
(Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре
2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим
комитетом НижГМА. От каждого пациента получено ин
формированное согласие.
Для статистической обработки данных применяли
компьютерную программу
Результаты и обсуждение.
При оценке гидродина
мических показателей глаз до операции получены сле
дующие результаты.
У 21 пациента (26 глаз) выявлено существенное
ухудшение показателей оттока водянистой влаги в виде
сниженного по сравнению с нормой коэффициента С
(С=0,106±0,04 мм
/мин, норма
— 0,14–0,56 мм
/мин) и
повышенного КБ (КБ=192±127 мм рт. ст./мм
/мин, нор
— 30–100 мм рт. ст./мм
/мин). Из них у 5 пациентов
с двусторонней компрессией внутренних яремных вен
по данным дуплексного сканирования сосудов шеи ко
эффициент С был снижен, а КБ — повышен на обоих
глазах, у остальных 16 пациентов такие изменения
показателей регистрировались в глазу на соответству
ющей стороне компрессии внутренней яремной вены,
что свидетельствует о наличии затруднения оттоку
водянистой влаги из полости глаза по дренажной сис
теме за счет венозного компонента, который является
следствием экстравазальной компрессии внутренней
У 9 пациентов из 60 (13 глаз) отмечалось увеличение
КБ (на стороне компрессии внутренней яремной вены)
выше допустимой нормы при значении коэффициен
та С ниже 0,20 мм
/мин (от 0,15 до 0,2 мм
/мин), что
уже служит проявлением неустойчивой компенсации
и предпосылкой для развития офтальмогипертензии.
оставшихся случаях (n=30, 60 глаз) функции оттока
находились в пределах нормы.
После декомпрессии магистральных сосудов шеи у
30 пациентов с диагностированным ранее затруднени
ем пассажа водянистой влаги была выявлена сущест
венная положительная динамика в виде улучшения
показателей С (С=0,24±0,09 мм
/мин) и КБ (КБ=86±
іШФаЮФШЭРьШкР УыРЧР ЯаШ кЮьЯаХббШШ бЮбгФЮТ иХШ
»М№О№ИЖВ»±Р НЖμ№З№О±
Причем положительная динамика в виде улучшения
показателей оттока водянистой влаги наблюдалась и
в группе из 30 пациентов с изначально нормальными
показателями С и КБ (n=30, 59 глаз), что также сви
детельствует о значении проведенной декомпрессии
магистральных сосудов шеи.
При оценке показателей секреции водянистой вла
ги у всех больных с одно- и двусторонней компрес
сией магистральных сосудов шеи до операции было
выявлено ее снижение (норма — 1,5–4,5 мм
/мин) в
одном или обоих глазах (более выраженное на сто
роне, соответс
вующей компрессии сосудов шеи).
35 пациентов (42 глаза) до операции отмечалась
существенная гипосекреция водянистой влаги — ме
нее 1 мм
/мин, у оставшихся 25 пациентов (47 глаз)
ее уровень оказался менее 2 мм
/мин, что также сви
детельствует об угнетении продукции внутриглазной
жидкости. Нормальные значения секреции были за
регистрированы у пациентов с односторонней комп
рессией магистральных сосудов шеи на стороне, про
тивоположной стороне поражения. После устранения
экстравазального сдавления общих сонных артерий
и внутренних яремных вен во всех случаях наруше
ния продукции водянистой влаги отмечалось сущес
твенное ее улучшение. По всей видимости, усиление
секреции связано с улучшением перфузии глаза и
снижением общего периферийного сопротивления
сосудов. Все изменения показателей гидродинамики
глаза статистически значимы (р<0,05) (см. таблицу).
Полученные данные гидродинамики глаза кор
релируют с данными дуплексного сканирования и
МСКТ сосудов шеи, свидетельствующими о наличии
экстравазальной одно- или двусторонней компрес
сии узловыми образованиями щитовидной железы
внутренних яремных вен (у всех 60 пациентов) и об
щих сонных артерий (у 33 пациентов) с изменением
их конфигурации и гемодинамических скоростных
показателей до операции (рис. 1,
; рис. 2,
). После
проведенного оперативного лечения в большинстве
случаев отмечается положительная динамика в виде
устранения компрессии магистральных сосудов шеи
с восстановлением их правильного анатомического
хода и выравниванием кровотока в них на всем протя
жении (рис.
1,
; рис. 2,
).
Таким образом, полученные данные убедительно
доказывают наличие негативного влияния компрессии
Показатели гидродинамики глаз у пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи до и после операции
Гидродинамика
Правый глаз
Левый глаз
сосудов шеи
сосудов шеи
сосудов шеи
сосудов шеи
Истинное внутриглазное давление, мм рт. ст.
Коэффициент легкости оттока, мм
Коэффициент Беккера, мм рт. ст./мм
Рис. 1.
Дуплексное сканирование сосудов шеи больной П.
до (
) и после (
) операции (тиреоидэктомии);
— попе
речное сечение левой внутренней яремной вены:
— вена
имеет овоидную форму, размер — 21
14 мм при норме
15 мм;
— вена уменьшилась в размерах до 12,8
8 мм,
но сохранилась ее овоидная форма
32 мм рт. ст./мм
/мин). Кроме того, отмечено дости
жение среднестатистической нормы С в большинст
ве случаев — у 19 пациентов (23 глаза) и КБ — у 21
пациента (30 глаз). Это может быть обусловлено об
легчением пассажа водянистой влаги из глаза по
дренажной системе вследствие устранения веноз
ной компрессии, что подтверждено данными повтор
ной МСКТ и дуплексного сканирования сосудов шеи.
Д.ё. °УРакЮТР, В.°. ОТзШЭЭШкЮТ, μ.°. ОТзШЭЭШкЮТ, °.μ. ВРбШымХТР, ё.і. БьХвРЭкШЭ
»М№О№ИЖВ»±Р НЖμ№З№О±
магистральных сосудов шеи узловыми образованиями
щитовидной железы на гидродинамику глаза.
Компрессия магистральных сосудов
шеи узловыми образованиями щитовидной железы
приводит к ухудшению показателей оттока и продукции
водянистой влаги, что является фактором риска вто
ричной сосудистой офтальмогипертензии и глаукомы.
Хирургическая декомпрессия сосудов шеи приводит к
улучшению и нормализации показателей гидродинами
ки глаза.
Финансирование исследования и конфликт ин
Исследование не финансировалось какими-
либо источниками, и конфликты интересов, связанные
с данным исследованием, отсутствуют.
Литература
Васильева А.Е., Луцевич Е.Э., Макашова Н.В.
Орбитальный и краниальный венозный кровоток при первич
ной открытоугольной глаукоме. Глаукома 2013; 3–1: 65–70.
Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Иртегова Е.Ю.
Особенности венозного кровотока при первичной сосудис
той дисрегуляции у больных глаукомой нормального давле
ния. Глаукома 2012; 4: 24–30.
.C., Dubler B., Knodel C., Killer H.E.,
Flammer J., Org
. Retrobulbar blood flow in idiopathic dilated
episcleral veins and glaucoma. Klin
onbl Augenheilkd 2007;
224(4): 320–323, http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-962946.
.J., K
. Idiopathic episcleral venous stasis
with secondary open-angle glaucoma (Radius-
syndrome). Klin
onbl Augenleilkd 1997; 211(2): 131–132,
http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1035110.
., Ichhpujani P. Episcleral venous pressure and
glaucoma. J Curr Glaucoma Pract 2009; 3(1): 5–8, http://dx.doi.
Овчинников Е.А., Максимова И.Ю., Агаркова Д.И.,
Барсков А.Н., Овчинников В.А. Компрессия магистральных
сосудов шеи при узловых образованиях щитовидной желе
зы как показание к тиреоидэктомии. Современные техноло
Фадеев В.В. Узловой зоб: дискуссионные проблемы
и негативные тенденции клинической практики (клиничес
кое эссе). Клиническая и экспериментальная тиреоидоло
Vassilieva A.E.,
utsevich E.E.,
akashova N.V. Orbital
and cranial venous blood flow in primary open-angle glaucoma.
Kurysheva N.I., Kiseleva T.N., Irtegova E.Yu. Venous
ocular blood flow in primary open angle glaucoma.
.C., Dubler B., Knodel C., Killer H.E.,
Flammer J., Org
. Retrobulbar blood flow in idiopathic dilated
episcleral veins and glaucoma.
Klin Monbl Augenheilkd
2007;
224(4): 320–323, http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-962946.
.J., K
. Idiopathic episcleral venous stasis
with secondary open-angle glaucoma (Radius-
Klin Monbl Augenleilkd
1997; 211(2): 131–132,
http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1035110.
., Ichhpujani P. Episcleral venous pressure and
J Curr Glaucoma Pract
2009; 3(1): 5–8, http://dx.doi.
Ovchinnikov Е.А.,
aksimova I.Y., Agarkova D.I.,
Barskov А.N., Ovchinnikov V.А. Compression of great cervical
vessels in nodular goiter as indication for thyroidectomy.
Fadeyev V. Nodular goiter: controversial problems
and negative tendencies in clinical practice.
Klinicheskaya i
eksperimental’naya tireoidologiya
Рис. 2.
Мультиспиральная компьютерная томография сосудов шеи больной П. до (
) и после
) устранения их компрессии (
— внутренние яремные вены,
— общие сонные артерии):
а —
сосуды смещены кнаружи, приобрели дугообразный ход;
— правильное анатомичес
кое положение сосудов восстановлено
іШФаЮФШЭРьШкР УыРЧР ЯаШ кЮьЯаХббШШ бЮбгФЮТ иХШ

Приложенные файлы

  • pdf 87636062
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий