Форма для сбора анамнеза стоматологического пациента. (приложение


Форма для сбора анамнеза стоматологического пациента

(приложение к договору об оказании возмездных стоматологических услуг)

Ф.И.О.
 
 
 

Адрес, телефон:

Дата рождения:___________
Семейное положение: __________________
Пол(м,ж)______
 

Род занятий, служ.тел:______________________________________________________________

Наиболее комфортное время приема (дня недели и времени дня)?_________________

 




 

 
 

Отметьте словами "да" или "нет" те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время

 
 
 
 
 
да/нет

Испытываете ли вы чувство боли или дискомфорта в настоящее время?
 

Вы сильно нервничаете перед предстоящим стоматологическим лечением?
 

Был ли у Вас опыт негативного общения со стоматологом?
 

Лечились ли Вы стационарно в течение прошедших двух лет?
 

Наблюдались ли Вы у врача последние два года с постоянной проблемой?
 

Принимали ли Вы продолжительно какие-либо препараты в течение последних двух лет?
 

Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь, отёки, конъюктивит и.т.д.)? Вы страдаете после приёма пенициллина, аспирина, кодеина или других лекарственных препаратов?
 

Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечения?
 

Когда Вы поднимаетесь по лестнице или быстро идёте, приходится ли Вам останавливаться из-за боли в грудной клетке и нехватки дыхания?
 

У Вас отекают ноги за день?
 

Страдаете ли Вы бессонницей?
 

Вы когда-нибудь просыпались от нехватки дыхания?
 

Вы придерживаетесь специальной диеты?
 


Приложенные файлы

  • doc 89170993
    Размер файла: 68 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий