ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае». Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае», находящимся по адресу: г. Ставрополь, пер. Фадеева, 4 (далее

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае»

Заявление принято «_____» ________20___ г.
Регистрационный номер №_____________
Регистратор __________________________
ФИО, подпись

Заместителю главного врача,
руководителю органа инспекции

В.А.Терзян

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение работ по установлению соответствия (несоответствия) требованиям санитарного законодательства объектов инспекции - продукции (подконтрольных товаров) в целях предоставления государственных услуг
1.Заявитель:______________________________________________________________________________
наименование
Юридический адрес:_________________________________________________________________________
Телефон, e-mail:______________________________________________________________________________
В лице ______________________________________________________________________________________
ФИО руководителя, должность
ИНН/КПП/ОГРН:_______________________________________________________________________
2. Наименование объекта инспекции: продукции (подконтрольного товара), изготовленной (изготовленного) вне (на) территории таможенного союза*1:_____________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Изготовитель: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
наименование, фактический адрес
Изготовлено в соответствии:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документации (стандарты, ТУ, регламенты, технологические инструкции, спецификации, рецептуры, сведения о составе)
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции (подконтрольного товара) на соответствие Техническим регламентам, Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям для государственной регистрации
3.Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
наименование организации; ФИО, паспортные данные поверенного, контактные телефоны

С областью аккредитации ознакомлен(а), оплату гарантирую.

ФИО____________________________________/_______________/
подпись
Дата «______»___________________20___г. МП

Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае», находящимся по адресу: г. Ставрополь, пер. Фадеева, 4 (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом.
«___»__________20____г.
_______________________________________________________________________________________________
подпись, Ф.И.О. полностью
Анализ заявки проведен:

· заявленные виды работ и услуг по оценке соответствия имеются в области аккредитации органа инспекции

· наличие персонала для выполнения

· отсутствие конфликта интересов

· комплектность документов

· логистическая доступность ___________________
·___________________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, проводившего анализ заявления

Приложение к заявлению
Для подконтрольных товаров (продукции), изготавливаемых на таможенной
территории таможенного союза:
№ п\п
Наименование документа
Число
стр.

1
Копии документов, в соответствии с которыми изготавливается продукция (стандарты, технические условия, регламенты, технологические инструкции, спецификации, рецептуры, сведения о составе), заверенные в соответствии с законодательством Стороны, в которой проводится государственная регистрация.


2
Декларации изготовителя (производителя) о наличии генно-инженерно модифицированных организмов, наноматериалов, гормонов, пестицидов, БАДов в пищевых продуктах.


3
Документ изготовителя (производителя) по применению (эксплуатации, использованию) подконтрольных товаров (инструкция, руководство, регламент, рекомендации) либо его копия, заверенная заявителем (при наличии).( с переводом для иностранных товаров)


4
Письменное уведомление изготовителя (производителя) о том, что изготовленная им продукция (образцы продукции) отвечает требованиям документов, в соответствии с которыми она изготавливается.


5
В качестве уведомления принимаются: копии сертификата качества, паспорта безопасности (качества), сертификата анализа, удостоверения о качестве, сертификата свободной продажи или письма изготовителя, заверенные в соответствии с законодательством Стороны, в котором проводится государственная регистрация (предоставляется один из перечисленных документов) с переводом для иностранных товаров).


6
Копии этикеток или макеты этикеток или этикетки продукции (упаковки), заверенные заявителем.


7
Протоколы исследований (испытаний) (акты гигиенической экспертизы), научные отчеты, экспертные заключения.


8
Ответственность за достоверность документов, предоставляемых для целей выдачи документа, подтверждающего безопасность продукции (товаров), в части ее соответствия санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям несет заявитель.


9
Акт отбора образцов.


10
Доверенность на предоставление интересов заявителя.


11
Свидетельство на права собственности предприятия или договор аренды.


12
Сведения из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (остается в деле)*2


13
Копия первого и второго разделов устава организации


14
Документ, удостоверяющий личность заявителя (в целях исключения ошибок, остаются копии, для индивидуальных предпринимателей дополнительно копию листа с регистрацией).


Копии документов при предоставлении должны быть заверены в установленном законодательством порядке в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированная система организационно-распорядительной документации», п. 3.26. требования к оформлению документов (при заверении соответствия копии документа подлиннику ниже реквизита "Подпись" проставляют заверительную надпись: "Верно"; должность лица, заверившего копию; личную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения).

ПРИМЕЧАНИЕ: представленная документация должна предоставляться в объеме, позволяющем дать оценку соответствия санитарно-эпидемиологическим нормативам, при недостаточных сведениях специалист может дополнительно запросить документы по листу запроса, относящиеся к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы для дальнейшего рассмотрения.


ФИО____________________________________/_______________/
подпись
Дата «______»___________________20___г.
МП

*1- нужное подчеркнуть
*2 - Сведения из ЕГРЮЛ(ЕГРИП) берутся на сайте Федеральной налоговой службы на момент подачи заявления, либо Заявитель вправе представить документы, содержащие сведения, самостоятельно.









Ф-170-ДП-02.17



15

Приложенные файлы

  • doc 89207681
    Размер файла: 59 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий